Badania populacyjne przeprowadzone w ubiegłej dekadzie wykazały, że krótkowzroczność występuje u ok. 30% populacji europejskiej. Problem krótkowzroczności narasta wraz z rozwojem cywilizacji i ze zmianą trybu życia. Szacuje się, że za trzy dekady ta wada refrakcji będzie dotyczyła co drugiego Europejczyka. Korekcja wad wzroku, która umożliwia pacjentom prawidłowe widzenie, była początkowo domeną optyki okularowej, później kontaktologii. Od kilku dekad dynamicznie rozwija się nowa metoda korekcji, jaką jest chirurgia refrakcyjna rogówki i soczewki. Popularność procedur refrakcyjnych wzrasta z roku na rok na całym świecie, dzięki coraz skuteczniejszym i bezpieczniejszym metodom zabiegowym. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie nastąpił rozwój technologiczny w dziedzinie terapii laserowych.
Początki chirurgii refrakcyjnej rogówki datuje się na lata 70. XX w., kiedy to S. Fiodorow oraz F. Durniew wprowadzili metodę keratotomii radialnej w terapii krótkowzroczności oraz keratotomię poprzeczną i łukowatą w terapii astygmatyzmu.
Jednakże prawdziwy przełom nastąpił na początku lat 80., po wprowadzeniu do terapii okulistycznej przez S. Trokela i wsp. lasera ekscymerowego. Od tego czasu postępował sukcesywny rozwój metod powierzchniowych, a od roku 1990 również warstwowych. Kolejnym krokiem milowym było zastosowanie w chirurgii rogówki lasera femtosekundowego (początek XXI w.). Warto wspomnieć, że wybitni fizycy: G. Mourou oraz D. Strickland za swoją metodę generowania ultrakrótkich impulsów optycznych o wysokiej częstotliwości, na której opiera się działanie lasera femtosekundowego, otrzymali w 2018 r. Nagrodę Nobla w dziedzinie fizyki.
W Polsce pierwsze zabiegi korekcji krótkowzroczności metodą keratektomii fotorefrakcyjnej (PRK – photorefractive keratectomy) zostały przeprowadzone w Katedrze i Klinice Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach w 1990 r. przez zespół prof. A. Gierek.
Obecnie laserowa korekcja wzroku (LKW) to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów na świecie. Szacuje się, że 70–90% zgłaszających się pacjentów kwalifikuje się do LKW, a ok. 95% operowanych jest zadowolonych z rezultatów.
Chirurgiczne metody korekcji wad refrakcji dzieli się na zabiegi rogówkowe oraz zabiegi wewnątrzgałkowe. Zabiegi rogówkowe dotyczą przedniej części rogówki i obecnie wykonywane są już tylko laserowo.
Do zabiegów refrakcyjnych wewnątrzgałkowych zaliczane są:
- implantacja soczewki fakijnej (pIOL – phakic intraocular lens) – metoda polegająca na wszczepieniu dodatkowej soczewki w oku z soczewką własną. Zabieg ten stosowany jest przede wszystkim w celu korygowania wysokich wad (do -18 Dsph), które nie kwalifikują się do korekcji laserowej. W chwili obecnej stosuje się głównie implanty tylnokomorowe umieszczane poza tęczówką w bruździe ciała rzęskowego. Niezbędnymi warunkami do przeprowadzenia zabiegu są odpowiednie parametry anatomiczne przedniego odcinka gałki ocznej: głębokość komory przedniej w centrum > 3 mm, gęstość komórek śródbłonka > 2500 kom./mm2 oraz prawidłowy kąt przesączania;
- refrakcyjna wymiana soczewki (RLe – refractive lens exchange) – operacja usunięcia własnej soczewki i wszczepienie soczewki sztucznej, najczęściej wieloogniskowej. Metoda ta preferowana jest u osób po 40. r.ż.; nowoczesne soczewki typu premium umożliwiają uzyskanie satysfakcjonującej ostrości wzroku do dali, do bliży oraz do odległości pośrednich.
Laserowa chirurgia refrakcyjna – jest chirurgiczną metodą korekcji wad wzroku, która polega na zmianie krzywizny rogówki przy użyciu lasera ekscymerowego lub/i femtosekundowego w celu uzyskania normowzrocznego układu optycznego oka (oka miarowego). Tak więc uzyskanie ostrego obrazu na siatkówce generowane jest przez zmianę mocy refrakcyjnej rogówki, bez wpływu na pozostałe struktury gałki ocznej. Rogówka, wraz z filmem łzowym, to najsilniejszy ośrodek optyczny oka i jest odpowiedzialna za ok. 60% mocy refrakcyjnej całej gałki ocznej. Na całkowitą moc optyczną rogówki składa się suma mocy optycznej z przedniej oraz tylnej powierzchni rogówki. W zabiegach chirurgii refrakcyjnej modeluje się przednią powierzchnię rogówki. Zabiegi korekcji krótkowzroczności polegają na spłaszczeniu rogówki w centrum, co powoduje zmniejszenie jej mocy optycznej. Wiąże się to z pocienieniem grubości rogówki. Im większa wada do skorygowania, tym większa utrata centralnej grubości rogówki.
Laser ekscymerowy (excimer laser) – jest laserem argonowo-fluorowym; jego działanie opiera się na pulsacyjnej emisji promieniowania ultrafioletowego o długości fali 193 nm (ryc. 1). Rogówka cechuje się wysokim współczynnikiem absorpcji promieniowania o tej długości fali. Fotony rozbijają wiązania między atomami węgla oraz azotu, stanowiące rusztowanie kolagenu w istocie właściwej rogówki. Dochodzi do procesu fotoablacji, który polega na absorpcji wiązki laserowej przez tkankę rogówki, rozerwaniu wiązań chemicznych i ewaporyzacji tkanki. W rezultacie zaprogramowana wcześniej ilość tkanki rogówki ulega „wyparowaniu“. Dokładny zakres, profil i głębokość ablacji kontrolowane są przez system komputerowy lasera. Ilość usuniętej tkanki jest związana z wielkością korygowanej wady i wynosi od kilkunastu do stu kilkudziesięciu mikrometrów, a czas ekspozycji lasera waha się od kilku do dwudziestu kilku sekund. Dotychczasowe badania nie wykazały mutagennego działania lasera ekscymerowego na DNA komórek rogówkowych.
Nowoczesne platformy aparatu umożliwiają wykonywanie zaawansowanych protokołów ablacji: spersonalizowany profil korekcji (customized-guided), profil wykorzystujący mapę topograficzną rogówki (topo-guided) lub analizę fali czoła (wavefront-guided). Najnowsze urządzenia są wyposażone w systemy kontrolujące najmniejsze ruchy gałki ocznej w czasie pracy lasera, tzw. eye tracker, w celu idealnej kontroli miejsca ablacji. Zabiegi refrakcyjne wykonywanie przy użyciu lasera ekscymerowego to: keratektomia fotorefrakcyjna (PRK), LASEK, EPI-LASIK, TE-PRK, EBK, LASIK.
Laser femtosekundowy (femtosecond laser) – stanowi najnowszą generację laserów stosowanych w medycynie (ryc. 2). Uznawany jest za najbardziej precyzyjne narzędzie tnące, umożliwiające rozwarstwienie tkanki na ściśle zaplanowanej głębokości. Urządzenie emituje wiązkę w zakresie bliskiej podczerwieni o długości fali od 1040 do 1053 nm. Charakteryzuje się możliwością generowania ultrakrótkich impulsów, trwających od 250 do 800 fotosekund, o średnicy kilku mikronów, z częstotliwością 500 kHz. Niska energia impulsu: 150 nJ – nie powoduje mechanicznego uszkodzenia otaczających tkanek. Impuls laserowy trafia w ściśle określony punkt tkanki i powoduje rozerwanie włókien kolagenowych w efekcie tzw. zjawiska fotodysrupcji. Efektem jest waporyzacja tkanki z wytworzeniem pęcherzyków CO2 i H2O na określonej dokładnie głębokości istoty właściwej rogówki.
Do zabiegów refrakcyjnych wykorzystujących technologię lasera femtosekundowego należą: FemtoLASIK, ReLEx Smile, ELEx, IntraCor. Lasery femtosekundowe wykorzystywane są również w keratoplastyce warstwowej oraz przy wszczepianiu pierścieni śródrogówkowych.
Pod względem anatomicznym zabiegi laserowej korekcji wad wzroku (rogówkowe) dzieli się na zabiegi powierzchniowe i głębokie.
Zabiegi powierzchniowe wykonywane są laserem ekscymerowym i polegają na ablacji odsłoniętej błony Bowmana oraz leżącej pod nią istoty właściwej, po uprzednim usunięciu nabłonka rogówki. W zależności od metody usunięcia nabłonka (mechaniczna, chemiczna lub laserowa) zabiegi te noszą różne nazwy. Po zabiegu na oko zostaje założona opatrunkowa soczewka kontaktowa celem przyspieszenia gojenia nabłonka i zmniejszenia uczucia dyskomfortu. Odbudowa uszkodzonego nabłonka trwa ok. 3–4 dni. Dużą wadę tych zabiegów stanowią: znaczny ból odczuwany w kilku pierwszych dobach po zabiegu, dłuższa rehabilitacja wzrokowa oraz ryzyko wystąpienia przymgleń w przedniej części istoty właściwej (tzw. haze). Ponadto występuje większy niż przy metodach głębokich odsetek regresji wady. Głównymi przyczynami regresji w metodach powierzchniowych są: przerost nabłonka, przebudowa istoty właściwej rogówki oraz ponowne wystromienie rogówki po jej ścieńczeniu. Metody powierzchniowe stosuje się obecnie u pacjentów z cieńszą rogówką, dystrofią błony podstawnej nabłonka, granicznymi wartościami keratometrii oraz przy mniejszych wadach refrakcji.
Najstarszą metodą powierzchniową (1988) jest keratektomia fotorefrakcyjna (PRK – photorefractive keratectomy). Usunięcia nabłonka rogówki w tej metodzie dokonuje się mechanicznie – ostrzem noża, szpatułką lub obrotową szczoteczką. Po usunięciu nabłonka rogówki wykonuje się ablację rogówki laserem ekscymerowym.
W metodzie LASEK (laser subepithelial keratomileusis) nabłonek rogówki potraktowany jest roztworem 20% alkoholu etylowego w obrębie markera o średnicy 8–9 mm; po wypłukaniu alkoholu nabłonek zostaje łatwo odpreparowany w formie płatka z zawiasem. Alkohol rozpuszcza mostki łączące nabłonek z błoną Bowmana, dzięki czemu nie jest konieczne jego mechaniczne usuwanie. Po wykonaniu ablacji laserowej nabłonek jest z powrotem przykładany, co ma przyspieszyć gojenie i rehabilitację wzrokową.
W metodzie Epi-LASIK (epithelial-laser in situ keratomileusis) nabłonek odpreparowany jest za pomocą tzw. epikeratomu, po wcześniejszym ustabilizowaniu gałki ocznej podciśnieniem. Płatek nabłonka jest odkładany na bok na czas modelowania rogówki laserem ekscymerowym, a następnie ponownie przykładany na swoje miejsce. Metoda ta ma zapewnić ograniczenie dyskomfortu pacjenta w pierwszych dniach po zabiegu.
Metoda TE-PRK (transepithelial PRK) wykorzystuje laser ekscymerowy zarówno do usunięcia nabłonka rogówki, jak i do modelowania stromy. Skraca to wyraźnie czas zabiegu, eliminuje konieczność usuwania resztek nabłonka oraz zmniejsza ryzyko odwodnienia stromy rogówki. Strefa deepitelizacji wykonana laserem jest idealnie regularna, co ma wpływać na gojenie.
Metoda EBK (epi-Bowman keratectomy) wykorzystuje jednorazowe polimerowe ostrze Epi-Clear do usunięcia nabłonka rogówki bez naruszenia błony Bowmana. Dzięki tej metodzie unika się konieczności użycia alkoholu i podciśnienia, co według niektórych autorów skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza odczucie bólu pooperacyjnego.
Metoda SBL-LASIK (sub-Bowman keratomileusis) jest metodą pośrednią pomiędzy zabiegami powierzchniowymi a głębokimi. Odpreparowuje się bardzo cienki płatek rogówki o grubości 80–100 μm za pomocą mikrokeratomu z jednorazową głowicą. Procedura ta ma na celu połączenie zalet zabiegów powierzchniowych (mniejsza ingerencja w biomechanikę rogówki) z zaletami zabiegów głębokich (komfort pooperacyjny i szybsza rekonwalescencja). Jest jednak stosunkowo mało popularna ze względu na ryzyko powikłań.
W roku 2018 została opublikowana metaanaliza Wen i wsp., obejmująca 18 artykułów z lat 2001–2014 porównujących skuteczność i bezpieczeństwo procedur powierzchniowych w korekcji krótkowzroczności (PRK, LASEK, Epi-LASIK i TE-PRK). Nie stwierdzono istotnych statystyczne różnic w zakresie skuteczności, przewidywalności i bezpieczeństwa pomiędzy metodami. Jednak metoda LASEK osiągnęła najlepszą pozycję w rankingu SUCRA (Surface Under the Cumulative RAnking) pod względem skuteczności, przewidywalności i bezpieczeństwa, ale najniższą pod względem przymglenia rogówki. Metoda Epi-LASIK zajęła najlepszą pozycję pod względem przymglenia rogówki, jednak powodowała największy ból pooperacyjny w 3. dobie w porównaniu z pozostałymi analizowanymi metodami.
Zabiegi głębokie laserowej chirurgii refrakcyjnej (zwane również warstwowymi) polegają na wytworzeniu płatka rogówki (za pomocą mikrokeratomu bądź lasera femtosekundowego), a następnie wykonaniu ablacji w głębszych warstwach istoty właściwej laserem ekscymerowym. Nowszą metodą zabiegów głębokich w krótkowzroczności jest technika ReLEx SMILE wykonywana tylko laserem femtosekundowym. W obu metodach modelowanie rogówki odbywa się w istocie właściwej z minimalnym uszkodzeniem nabłonka rogówki (jedynie w obrębie nacięcia). Zakres korygowanych wad refrakcji jest następujący: krótkowzroczność do -10,0 Dsph; astygmatyzm do 6,0 Dcyl; nadwzroczność do +6,0 Dsph. Możliwość korekcji zależy od warunków anatomicznych i topograficznych rogówki. Niewątpliwą zaletą zabiegów głębokich jest minimalny dyskomfort po zabiegu, bardzo szybki powrót do codziennych czynności oraz bardzo krótki okres rekonwalescencji. Zabiegi te dają trwałe efekty refrakcyjne. Do wad zabiegów głębokich z wytworzeniem płatka zalicza się większy wpływ na biomechanikę rogówki oraz ryzyko powikłań związanych z płatkiem rogówki.
W metodzie LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) płatek rogówki o grubości 115–160 μm jest wykonywany za pomocą mikrokeratomu (składającego się z pierścienia stabilizującego rogówkę oraz ostrza tnącego umieszczonego na głowicy). Po odpreparowaniu i podniesieniu płatka wykonuje się ablację stromy rogówki laserem ekscymerowym. Następnie płatek umieszczony jest z powrotem na swoim miejscu. Technika ta została wprowadzona w roku 1990 i wciąż jest stosowana na całym świecie.
Zabieg FemtoLASIK (femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis) jest modyfikacją zabiegu LASIK; został wprowadzony w 2000 r. i obecnie jest uznany za złoty standard w chirurgii refrakcyjnej (ryc. 3 i 4). Stanowi najczęściej wykonywaną procedurę refrakcyjną w Europie Zachodniej i USA. W metodzie tej płatek rogówki wykonywany jest precyzyjnym cięciem lasera femtosekundowego, co pozwoliło wyeliminować udział mikrokeratomu i przyczyniło się do zwiększenia bezpieczeństwa śródoperacyjnego oraz wyższej skuteczności w porównaniu z metodą LASIK. W trakcie wytwarzania płatka generuje się mniejszy wzrost i mniejsze wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rzadziej dochodzi do powikłań takich jak powstanie otworu w płatku, abrazja nabłonka rogówki czy wrastanie nabłonka pod płatkiem. Współczesne platformy laserowe umożliwiają indywidualne zaprogramowanie parametrów płatka rogówki, jak jego kształt, grubosć i średnica, kąt cięcia bocznego czy pozycja zawiasu płatka.
Mikrosoczewkowa korekcja wzroku – ReLEx SMILE (refractive lenticule extraction, small incision lenticule extraction) została wprowadzona w 2011 r. i do chwili obecnej przeprowadzono już ponad 1 mln zabiegów na świecie. Procedura jest przeprowadzana w całości przez laser femtosekundowy. W tej metodzie ingerencja w powierzchnię rogówki jest ograniczona do minimum, ponieważ nie wykonuje się płatka rogówki. W trakcie działania lasera (około dwudziestu kilku sekund) wytwarzana jest mikrosoczewka wewnątrz istoty właściwej rogówki oraz zostaje wykonane mikronacięcie rogówki szerokości < 4 mm. Następnie chirurg usuwa mikrosoczewkę przez powstałe nacięcie. Usunięcie lentikuli z wnętrza rogówki powoduje zmianę jej kształtu, a w konsekwencji korekcję krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Do zalet ReLEx SMILE należą: mniejszy wpływ na biomechanikę rogówki, brak powikłań płatkowych, minimalny dyskomfort w trakcie i po zabiegu, mniejsze ryzyko ektazji, mniejsza indukcja aberracji sferycznych, krótszy czas zabiegu oraz najmniejsze uszkodzenie powierzchownych rogówkowych włókien nerwowych, co minimalizuje ryzyko zespołu suchego oka.
Zabiegi głębokie laserowej korekcji wady wzroku zyskują coraz większą popularność ze względu na bardzo dobre efekty refrakcyjne, wysoki profil bezpieczeństwa oraz minimalną uciążliwość dla pacjenta. Zabieg wykonuje się na obojgu oczach naraz, w znieczuleniu miejscowym kroplowym. Pacjent w czasie zabiegu nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. Pobyt na sali operacyjnej, w zależności od metody, trwa od 10 do 30 minut. Czas ekspozycji lasera na jedno oko wynosi od kilkunastu do dwudziestu kilku sekund. Pacjent nie musi się specjalnie przygotowywać do zabiegu. Zaleca się jedynie zdjęcie miękkich soczewek kontaktowych sferycznych przynajmniej 1 tydzień przed zabiegiem (torycznych – 2 tygodnie) oraz twardych soczewek kontaktowych na okres przynajmniej 4 tygodni. W pierwszych godzinach po zabiegu pacjent odczuwa pewien dyskomfort oraz zamglenie widzenia, jednak następnego dnia z powodzeniem może wrócić do codziennych czynności.
Bardzo ważne jest dostosowanie się do zaleceń pozabiegowych: nie wolno trzeć oczu, należy podawać z odpowiednią częstotliwością krople do oczu, ograniczyć pracę przy komputerze w ciągu 1 tygodnia, nie przebywać w zapyleniu/dymie, ograniczyć pływanie i większy wysiłek fizyczny przez miesiąc, zrezygnować z sauny, nurkowania głębokiego i ze wspinaczki wysokogórskiej przez okres 3 miesięcy. Nie zaleca się lotów samolotem w pierwszym tygodniu. Po zabiegach z wytworzeniem płatka należy spać przez kilka dni z osłonkami na oczach. Po procedurach powierzchniowych powinno się chronić oczy okularami przeciwsłonecznymi z filtrem UV przez minimum pół roku.
Pacjenci decydujący się na zabieg powinni mieć świadomość wystąpienia przejściowych objawów niepożądanych po zabiegu. Należą do nich: suchość oczu, pogorszenie kontrastu, efekt halo/glare oraz przejściowa niestabilność widzenia związana z gojeniem rogówki oraz procesem neuroadaptacji. Przejściowy zespół suchego oka jest najczęściej występującym objawem niepożądanym, przybiera różne nasilenie i ustępuje w różnym czasie – w zależności od metody zabiegu oraz czynników indywidualnych. Zaburzenie filmu łzowego i powierzchni oka, które jest przyczyną dolegliwości, jest mniej nasilone w przypadku metody SMILE i zabiegów powierzchniowych. Ma to związek z mniejszym uszkodzeniem włókien nerwowych rogówki w tych procedurach.
Bezpieczeństwo zabiegów w piśmiennictwie wyrażane jest jako odsetek oczu, które utraciły jedną lub dwie linie widzenia na tablicy Snellena (w najlepszej możliwej korekcji) lub jako indeks bezpieczeństwa (SI – safety index), który stanowi iloraz najlepszej skorygowanej ostrości widzenia (BCVA – best corrected visual acuity) pooperacyjnej do przedoperacyjnej. W zabiegach korekcji krótkowzroczności utrata BCVA o jedną lub więcej linii Snellena występuje u 0,5–3% oczu w metodach głębokich oraz 0,5–6% w metodach powierzchniowych (w zależności od badania i rodzaju zabiegu). Indeks bezpieczeństwa zabiegów głębokich według różnych badań wynosi 1,0–1,19.
Najczęściej występujące powikłania pooperacyjne są niegroźne i odwracalne po wdrożeniu leczenia. Po zabiegu może pozostać wada resztkowa (niedokorekcja) bądź przekorygowanie (nadmierna korekcja). Jeśli jest istotna dla jakości widzenia, w przeważającej większości przypadków można wykonać kolejny zabieg, aby ją usunąć. Istnieje również ryzyko regresji wady, z którym należy się liczyć zwłaszcza przy procedurach powierzchniowych. Po zabiegu mogą wystąpić: opóźnienie gojenia nabłonka, powstanie fałdów płatka, immunologiczne zapalenie rogówki (rozsiane warstwowe zapalenie rogówki; DLK – diffuse lammelar keratitis), wrastanie nabłonka. Zastosowanie odpowiedniej terapii w powyższych sytuacjach daje bardzo dobre wyniki. Infekcje wirusowe lub bakteryjne, które mogą okazać się groźne w skutkach, zdarzają się sporadycznie (0,01% do 0,8% w zależności od metody).
Zabiegi refrakcyjne, które z założenia zmieniają krzywiznę przedniej powierzchni rogówki, mogą wywoływać aberracje optyczne wyższego rzędu (HOA – high order aberrations). Najczęściej indukowanymi aberracjami są aberracje sferyczne i koma (zniekształcenie punktu w obraz przecinka). Towarzyszące temu niepożądane zjawiska optyczne w postaci rozmycia obrazu, efektu halo (aureola wokół źródła światła), glare (zjawisko olśnienia) czy powstawanie cieni obserwowanych przedmiotów mogą obniżać jakość widzenia, zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ryzyko powstania ww. zaburzeń widzenia jest większe w sytuacji nadmiernego spłaszczenia rogówki (< 34 D) lub wystromienia rogówki > 48 D. Powyższe zaburzenia mogą wystąpić również w przypadku decentracji ablacji wynoszącej > 0,5 mm od osi widzenia. Kolejnym powikłaniem, z którym należy się liczyć zwłaszcza po zabiegach powierzchniowych, jest częściowe przymglenie w przednich warstwach rogówki, tzw. haze (w zabiegach PRK częstość występowania tego powikłania wynosi 0,5–4%). Należy wówczas zastosować przedłużoną glikokortykosteroidoterapię miejscową.
Jednym z najcięższych powikłań laserowej korekcji wzroku jest ektazja (rostrzenie rogówki). W przebiegu tego schorzenia dochodzi do lokalnego ścieńczenia rogówki i jej uwypuklenia, co powoduje istotne zaburzenia refrakcyjne, w tym astygmatyzm nieregularny. Ryzyko tego powikłania jest bardzo niewielkie (wynosi ok. 0,01%), jednakże ma trwałe konsekwencje dla funkcji widzenia. Około połowa przypadków ujawnia się w 1. roku po zabiegu. Do czynników ryzyka wystąpienia ekstazji należą: nieprawidłowa przedoperacyjna topografia rogówki, cienka rogówka wyjściowa, znaczne pocienienie rogówki w czasie ablacji (przy korekcjach wysokiej krótkowzroczności), pozostawienie bardzo cienkiej nienaruszonej stromy rogówki oraz młody wiek pacjenta. Ryzyko ektazji jest mniejsze po zabiegach powierzchniowych oraz po zabiegu SMILE, ze względu na mniejszą ingerencję w biomechanikę rogówki.
Podstawą zapewnienia najwyższego bezpieczeństwa laserowej korekcji wad wzroku jest etap kwalifikacji do zabiegu. Wizyta kwalifikacyjna trwa od 1 do 2 godz. i obejmuje szereg badań diagnostycznych:
- kompleksowa ocena ostrości wzroku do dali i do bliży przed rozszerzeniem źrenicy przez optometrystę
- komputerowe badanie wady refrakcji (autorefraktometria) przed mydriazą i po mydriazie
- mapy topograficzne przedniej powierzchni rogówki
- tomografia przedniego odcinka oka (z oceną przedniej i tylnej powierzchni rogówki),
- pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
- pupilometria w warunkach skotopowych
- badanie aberracji rogówkowych (aberrometria)
- pomiary biometrii (średnica pozioma rogówki, długość osiowa gałki ocznej)
- ocena wydzielania łez i filmu łzowego (test Schirmera, test BUT)
- analiza warstwy kom. śródbłonka w mikroskopie spekularnym
- badanie grubości nabłonka rogówki
- badanie ustawienia i ruchomości gałek ocznych
- badanie przedniego odcinka w biomikroskopie
- badanie dna oka po mydriazie, obejmujące obwód siatkówki/ ew. optyczna koherencyjna tomografia (OCT – optical coherence tomography) tylnego odcinka
Po zebraniu wywiadu ogólnego i okulistycznego, przeprowadzeniu pełnego badania okulistycznego oraz zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych lekarz podejmuje decyzję o dopuszczeniu do zabiegu i po wnikliwej rozmowie z pacjentem decyduje o wyborze optymalnej metody korekcji.
Zabiegi korekcji krótkowzroczności wykonuje się u pacjentów po 19. r.ż. pod warunkiem stabilności wady. Nie ma w zasadzie górnej granicy wieku, jednakże u starszych pacjentów decyzja jest uwarunkowana obecnością innych schorzeń okulistycznych. Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do zabiegu ze względu na choroby ogólnoustrojowe, zaburzenia okulistyczne lub warunki anatomiczne gałki ocznej (przeciwwskazania do zabiegu podano poniżej).
Przeciwwskazania ogólne do zabiegów LKW:
- aktywne choroby autoimmunologiczne
- aktywne choroby infekcyjne (w tym infekcja wirusem opryszczki)
- ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus)*/AIDS
- zespół Sjoegrena
- toczeń układowy
- sklerodermia
- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
- guzkowe zapalenie tętnic
- ciąża, laktacja (do 4 mies. od zakończenia karmienia)
- łuszczyca*
- choroby psychiczne*
- nierealne oczekiwania pacjenta
- cukrzyca*
- padaczka*
- choroby tarczycy (nieunormowana nadczynność/niedoczynność tarczycy, oftalmopatia tarczycowa)
- stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex)*
- trądzik różowaty*
- bliznowce*
* przeciwwskazania względne.
Przeciwwskazania do zabiegów LKW ze względu na stosowane leki:
- amidaron
- izotretynoina
- immunosupresja
- glikokortykosteroidoterapia ogólna
- tamoksyfen
- warfaryna (możliwy LASEK)
- leczenie onkologiczne w trakcie terapii
Przeciwwskazania okulistyczne do zabiegów LKW:
- choroby rogówki: stożek rogówki, zwyrodnienie brzeżne przezroczyste, obrzęk, zapalenie, owrzodzenie i blizny rogówki, patologiczne unaczynienie rogówki
- implanty rogówkowe
- dystrofia Fuchsa
- niestabilna wada wzroku (zmiana w ostatnim roku ≥ 0,5 Dsph/Dcyl)
- nasilony zespół suchego oka
- aktywne i zapalne choroby gałki ocznej i oczodołu
- zaćma
- zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration)
- histoplazmoza oczna
- jaskra**
- retinopatia cukrzycowa
- przebyta keratektomia radialna
- otwór w plamce
- odwarstwienie siatkówki
- oczopląs*
- źrenica skotopowa > 8 mm*
* przeciwwskazanie względne.
** przeciwwskazanie względne lub bezwzględne w zależności od typu jaskry, jej stadium zaawansowania. Podejrzenie jaskry (po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki), kontrolowane nadciśnienie oczne nie stanowi przeciwwskazania.
Liczba chirurgicznych zabiegów korekcji wad wzroku wykonywanych na całym świecie systematycznie rośnie. W ciągu ostatnich 20 lat techniki zabiegowe uległy wielu modyfikacjom, znacznie zwiększając bezpieczeństwo oraz skuteczność zabiegów. Laserowa korekcja wzroku jest bezpieczną alternatywą dla tradycyjnych okularów i soczewek kontaktowych.
Piśmiennictwo zalecane:
Frederic D.R.: Myopia. BMJ 2002; 324: 1195-1199.
Fyodorov S.N., Durnev V.V.: Operation of dosaged dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. Ann. Ophthalmol. 1979 Dec; 11(12): 1885-90.
Trokel S.L., Srinivasan R., Braren B.: Excimer laser surgery of the cornea Am. J. Ophthalmol. 1983 Dec; 96(6): 710-715.
Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E., Stathi E.Z. i wsp.: Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg. Med. 1990; 10(5): 463-468.
Wen D., Tu R., Flitcroft I., Wang Q.: Corneal Surface Ablation Laser Refractive Surgery for the Correction of Myopia: A Network Meta-analysis. J Refract Surg. 2018 Nov; 34(11): 726-735.
Kochevar I.E.: Cytotoxicity and mutagenicity of excimer laser radiation. Lasers Surg. Med. 1989; 9: 440-445.
Juhasz T., Loesel F.H., Kurtz R.M. i wsp.: Corneal refractive surgery with femtosecond lasers. IEEE J Select Topics Quantum Electron 1999; 5: 902-910.
Moshirfar M., McCaughey M.V., Reinstein D.Z. i wsp.: Small-incision lenticule extraction. J. Cataract. Refract. Surg. 2015; 41: 652-665.
Applegate R.A., Howland H.C.: Refractive surgery, optical aberrations and visual performance. J. Refract. Surg. 1997; 13: 295-299.
Wierzbowska J.: Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku. Medical Education, Warszawa 2020.
Artykuł obejmuje materiał rozdziału z książki przygotowanej do druku.
Tytuł: Krótkowzroczność. Profilaktyka i korekcja wzroku
Redaktor naukowy: prof. Janusz Czajkowski
Ryc. 1. Zintegrowany system lasera ekscymerowego Mel 90 oraz lasera femtosekundowego VisuMax firmy Zeiss (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)
Ryc. 2. Schemat działania lasera femtosekundowego w płaszczyźnie poprzecznej rogówki w zabiegu SMILE. Zaznaczono kolejność i granice wytwarzanej lentikuli (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)
Ryc. 3. Etap wytwarzania płatka rogówki przez laser femtosekundowy w trakcie zabiegu FemtoLASIK (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)
Ryc. 4. Sala operacyjna do wykonywania zabiegów laserowej korekcji wady wzroku w Klinice Optegra w Łodzi (z archiwum autorki)