Presbyond LBV (Clearvu™) – przełomowa metoda korekcji prezbiopii

Presbyond LBV (Clearvu™) – a new method for treating presbyopia

Dyrektor medyczny: dr n. med. Jolanta Oficjalska

Streszczenie

Presbyond Laser Blended Vision (LBV) jest nową metodą korekcji prezbiopii. Łączy w sobie skuteczność laserowej korekcji wad wzroku z kontrolą poziomu aberracji sferycznej, przez co jest znacznie lepiej tolerowana przez pacjentów, nie upośledza jakości widzenia oraz daje dobre widzenie na wszystkie odległości. Jest to zabieg dedykowany pacjentom po 40. roku życia z krótkowzrocznością, nadwzrocznością, astygmatyzmem i emmetropią, którzy chcą się pozbyć okularów do czytania lub okularów progresywnych.

Abstract

Presbyond Laser Blended Vision (LBV) is a new method for treating presbyopia. It combines the accuracy of corneal refractive surgery with controlling the spherical aberrations of the eye. Presbyond offers clear sight at all distances: near, intermediate and far with no loss of contrast sensitivity. This method is effective for treating myopic, hyperopic, astigmatic and even emmetropic presbyopic patients who want to achieve freedom from glasses.

Wstęp

Presbyond Laser Blended Vision (LBV) – zwany również Clearvu™ jest najnowszą metodą korekcji prezbiopii. Zabieg ten należy do terapii laserowej korekcji wad wzroku i uwalnia pacjentów po 40. roku życia od okularów do bliży, do dali i do odległości pośrednich. Dzięki wykorzystaniu naturalnie występujących aberracji sferycznych i indywidualnie dobranemu profilowi ablacji rogówki zabieg ten nie upośledza jakości widzenia i jest dużo lepiej tolerowany niż tradycyjna monowizja.

Aberracje w układzie optycznym

W optyce geometrycznej opisywany jest bieg pojedynczych promieni świetlnych, które przedstawiane są jako linie. W optyce falowej występuje termin frontu falowego, czyli powierzchni stałej fazy. Światło pochodzące ze źródeł punktowych ma sferyczny front falowy, jednak w przypadku światła biegnącego z bardzo dużych odległości (na potrzeby badań optometrycznych za dostateczną „dal” uznaje się 6 metrów) przyjmuje się, że front falowy jest płaski, lub zgodnie z opisem optyki geometrycznej promienie pochodzące z takiego źródła są do siebie równoległe. Każdy obrazujący układ optyczny ma za zadanie przekształcić wiązkę promieni (falę świetlną) w określony sposób. W przypadku idealnym, gdyby układ nie był obarczony aberracjami, punktowy przedmiot zostałby zobrazowany jako plamka zgodnie z ograniczeniami dyfrakcyjnymi. Takie idealne układy jednak nie istnieją. Wynika to z faktu, że każdy rzeczywisty układ optyczny, w tym ludzkie oko, jest obarczony różnego rodzaju aberracjami [1].

Aberracje frontu falowego –to różnice w długości drogi optycznej między rzeczywistymi i idealnymi frontami falowymi. Przeważnie określane są przez maksymalne wartości podane w mikronach, nanometrach lub długościach fali.

Aberracja sferyczna – to aberracja obserwowana w większości układów optycznych. Jest spowodowana tym, że im dalej od osi optycznej układu padają promienie świetlne, tym silniej są skupiane. Zatem układ optyczny nie ma jednego, punktowego ogniska obrazowego, a ognisko podłużne jest stworzone z wielu ognisk odpowiednich dla różnych stref soczewki. Można wyróżnić podłużną aberrację sferyczną, czyli odległość między skrajnymi ogniskami, oraz poprzeczną aberrację sferyczną, czyli promień krążka rozmycia w płaszczyźnie ogniska obrazowego dla promieni, które przeszły przez skrajne odległe od osi obszary układu. Im mniejsza jest źrenica wejściowa układu, tym mniejsza jest aberracja sferyczna [2].

Naturalnym narzędziem do opisu aberracji falowej oka ludzkiego jest szereg wielomianów Zernike’a (Ryc. 1), obecnie powszechnie wykorzystywany [3]. W celu uporządkowania wielomianów Zernike’a stosuje się system podwójnego indeksowania. Porządkując wielomiany Zernike’a ze względu na wskaźniki „m” i „n”, otrzymuje się schemat piramidalny. W tej formie wskaźnik „n” informuje o rzędzie, a wskaźnik „m” o kolumnie, w której umiejscowiony jest dany wielomian. Każdy wielomian określa konkretną aberrację. Aberracje zerowego, pierwszego i drugiego rzędu określane są jako aberracje niższych rzędów (LOA –  lower order aberration), zaś pozostałe – jako aberracje wyższych rzędów (HOA – higher order aberration) [4]. Bezpośrednio na sfero-cylindryczną wadę refrakcji składają się astygmatyzm (Z₁^-1; Z₁¹) oraz rozogniskowanie (Z₂⁰). Natomiast pomiar aberracji sferycznej (Z₄⁰) jest niezwykle istotny przy metodzie Presbyond.

Ważnym aspektem korygowania wad wzroku jest uwzględnienie naturalnych aberracji wyższych rzędów występujących w układzie optycznym ludzkiego oka. Aberracje wyższych i niższych rzędów wpływają na siebie wzajemnie i bezpośrednie skorygowanie tylko jednej z nich może pogorszyć jakość widzenia. [5–7]

Aberracja sferyczna naturalnie występuje w ludzkim układzie wzrokowym. Jej wartość nie jest stała – zwiększa się podczas akomodacji i wraz z wiekiem. W określonym zakresie aberracja sferyczna pozwala na zwiększenie głębi ostrości widzenia. Wartość powyżej 0,56 μmaberracji sferycznej w ludzkim oku uznaje się za toksyczny poziom, który pogarsza jakość widzenia [8]. Dlatego niezwykle istotne jest jej kontrolowanie, szczególnie w przypadku laserowej korekcji wzroku, gdzie naturalna wartość aberracji sferycznej jest zmieniana.

Monowizja a Presbyond

Przy standardowej monowizji jedno oko (zazwyczaj dominujące) korygowane jest tylko na odległości dalekie, drugie oko korygowane jest tylko na odległości bliskie. Może to nieść ze sobą szereg negatywnych konsekwencji takich jak: utrata ostrości wzroku w odległościach pośrednich, niski poziom tolerancji, utrata ostrości wzroku do dali, utrata kontrastu, obniżenie poziomu korespondencji siatkówkowej, obniżenie jakości widzenia obuocznego i utrata widzenia trójwymiarowego.

Zastosowanie metody Presbyond pozwala na zniwelowanie negatywnych efektów klasycznej monowizji. Dzięki kontroli aberracji sferycznej możliwe jest wytworzenie wyraźnego widzenia obuocznego w strefie pośredniej – tzw. „blend zone” (Ryc. 2). Zwiększa to głębię ostrości obrazu, nie przekraczając toksycznego poziomu aberracji pogarszającego jakość widzenia. Dzięki temu, że głębia ostrości w obojgu korygowanych oczach wynosi ok. +/-1,50 dioptrii, nie tylko zachowane zostaje wysokiej jakości widzenie w odległościach pośrednich, ale również widzenie obuoczne. Dzięki zwiększonej głębi ostrości widzenia jakość obrazowania przedmiotów dalekich w oku z addycją jest znacznie lepsza, zatem nie dochodzi do utraty kontrastu, a korespondencja siatkówkowa zostaje zachowana. W wyniku poprawy tych parametrów znacząco zwiększa się tolerancja pacjentów na zastosowanie metody Presbyond – zabieg ten jest tolerowany przez blisko 97% osób z prezbiopią [9–11]. Tradycyjna monowizja jest tolerowana tylko przez 59–67% osób po 40. r.ż. [12]. Należy pamiętać, że profil korekcji Presbyond bazuje na kontroli i modyfikacji aberracji sferycznej, a nie wieloogniskowości rogówki. Profile multifokalne są dużo gorzej tolerowane przez pacjentów i znacznie mniej bezpieczne [13].

Tabela 1 przedstawia porównanie tradycyjnej monowizji z metodą Presbyond.

Test tolerancji monowizji („Cross-Blur”)

Niezwykle istotnym elementem kwalifikacji do metody Presbyond jest prawidłowe wykonanie testu tolerancji monowizji. Podczas tego badania precyzyjnie sprawdzana jest wielkość różnowzroczności, którą pacjent jest w stanie zaakceptować. W tym celu niezbędne jest wyznaczenie oka dominującego (należy pamiętać, że niektóre osoby preferują addycję na oku niedominującym!). Podczas testu sprawdzane są komfort widzenia, oraz ostrość wzroku zarówno z daleka, jak i z bliska. Wyjściowa wielkość addycji wynosi +1,50 dioptrii, jednak w zależności od wyniku testu może być modyfikowana w zakresie od +0,75 do +2,00 dioptrii. W odróżnieniu od standardowej monowizji, przy metodzie Presbyond nie należy stosować soczewek kontaktowych, aby zasymulować widzenie po zabiegu, brak kontroli aberracji sferycznej powoduje obniżenie jakości widzenia, więc taki test jest w tym wypadku nieadekwatny.
Aby osiągnąć satysfakcjonujące wyniki przy wykonywaniu metody Presbyond, niezwykle ważne są badania wykonywane przed zabiegiem. Szczegółowe badanie wady refrakcji oraz prawidłowe wykonanie testu tolerancji monowizji („Cross-Blur”) są kluczowe, by po zabiegu pacjent był zadowolony z uzyskanego efektu.

Sposób wykonania zabiegu Presbyond

Metodę Presbyond wykonuje się na bazie zabiegu femtoLASIK – w związku z czym zabieg na obojgu oczach trwa ok. 15 minut. Przed zabiegiem należy zmierzyć aberracje całego układu optycznego oka za pomocą aberrometrów (np. WASCA) przy źrenicy co najmniej 6,0 mm. W przypadku braku aberrometru można przyjąć ustandaryzowaną wartość aberracji dla danego wieku. Zabieg Presbyond jest dwuetapowy. Pierwszy etap zabiegu to wykonanie płatka rogówki przez laser femtosekundowy. Drugi etap to podniesienie płatka rogówki i ablacja istoty właściwej rogówki. W metodzie Presbyond wykorzystywany jest zmodyfikowany profil ablacji laserowej (nielinijna ablacja asferyczna), który w sposób kontrolowany indukuje aberrację sferyczną. Wykonanie drugiej części zabiegu jest możliwe tylko przy zastosowaniu lasera ekscymerowego MEL80 lub MEL90 (Carl Zeiss Meditec). Rehabilitacja wzrokowa po zabiegu jest bardzo szybka. Już kilka godzin po nim operowani mają dobrą ostrość wzroku. Dzięki temu, że zabieg wykonuje się na obojgu oczach tego samego dnia, a oczy po zabiegu nie bolą, pacjenci niemalże od razu są w stanie normalnie funkcjonować.

Zakres korygowanych wad wzroku i stabilność zabiegu Presbyond

Metoda Presbyond jest skierowana do pacjentów po 40. r.ż. z krótkowzrocznością do -8,0 dioptrii, nadwzrocznością do +4,0 dioptrii oraz z astygmatyzmem do 2,5 dioptrii. Metoda ta jest również przeznaczona dla osób z emmetropią w celu poprawienia widzenia bliży.

Wyniki korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego są bardzo dobre. Blisko 99% pacjentów uzyskuje po zabiegu pełne widzenie zarówno do dali, jak i do bliży [9]. Bardzo zbliżone są wyniki korekcji nadwzroczności, gdzie ponad 95% osób po zabiegu nie potrzebuje okularów ani do bliży, ani do dali [10]. Korekcja prezbiopii u pacjentów z emmetropią to obecnie jedno z głównych wyzwań chirurgii refrakcyjnej. Jest to grupa najbardziej wymagająca, gdyż osoby te mają dobre widzenie dalszych odległości i nigdy nie nosiły okularów. Zabieg Presbyond uwalnia 99% osób z emmetropią od noszenia okularów do bliży, jednocześnie nie pogarszając świetnego widzenia dali [11]. Metoda Presbyond charakteryzuje się również dużą stabilnością efektu. W rocznej obserwacji nie odnotowano praktycznie żadnej regresji wady u pacjentów z krótkowzrocznością, jak i nadwzrocznością, astygmatyzmem czy emmetropią [9–11].

Bezpieczeństwo zabiegu Presbyond

Presbyond jest metodą bardzo bezpieczną. Nie odnotowano u operowanych pacjentów utraty najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA – best corrected visual acuity) o 2 lub więcej linii, co wskazuje na wyższość metody Presbyond ponad innymi metodami korekcji prezbiopii na rogówce, jak presbyLASIK [9–11, 13]. Powikłania śródoperacyjne zdarzają się niezwykle rzadko i są niegroźne. Zwykle jest to niewielki ubytek nabłonka rogówki przy brzegu płatka, który goi się w ciągu pierwszej doby [9–11]. W związku z powyższym jest to zabieg bezpieczniejszy od refrakcyjnej wymiany soczewki, gdzie istnieje ryzyko poważniejszych powikłań takich jak: zapalenie wnętrza gałki ocznej (0,07%), obrzęk plamki (1–6%), krwotok nadnaczyniówkowy (0,04%), odwarstwienie siatkówki (0,25–0,41%) czy zmętnienie torby tylnej (7–31%). [14] Dla pacjentów 50–60-letnich bez zaćmy refrakcyjna wymiana soczewki często jest procedurą zbyt ryzykowną, a brak możliwości wykonania zabiegu na obojgu oczach tego samego dnia stwarza dodatkową barierę dla osób aktywnych zawodowo.

Podsumowanie

Zabieg Presbyond jest skuteczną, bezpieczną i stabilną metodą korekcji starczowzroczności u osób po 40. r.ż. z krótkowzrocznością, nadwzrocznością, astygmatyzmem i emmetropią. Pozwala pacjentom nie tylko dobrze widzieć na dalsze, pośrednie i bliższe odległości, ale również nie upośledza widzenia przestrzennego, widzenia nocnego ani poczucia kontrastu. Jest dobrze tolerowany przez blisko 97% operowanych z prezbiopią, przez co stanowi atrakcyjną alternatywę dla osób chcących pozbyć się okularów progresywnych lub okularów do czytania.

Dane do korespondencji:

Dr n. med. Katarzyna Skonieczna

e-mail: k.skonieczna@optegra.com.pl

Piśmiennictwo:

1. Atchinson D., Scott H.D., Cox J.M.: Mathematical Treatment of OcularAberrations: a User’s Guide. Optical Society of America 2000.
2. Atchinson D.A., Smitch G.: Optics of the Human Eye. Butterworth-Heinemann, Edinburgh 2000.
3. Atchinson D.A.: Recent advances in representation of monochromatic aberrations ofhuman eyes. Clin. Exp. Optom. 2004; 83.
4. Zając M.: Aberracje oka – ich pomiar i korekcja. Kontaktol. Opt. Okul. 2007; 1.
5. Applegate R., Ballentine C., Gross H., Sarver E.J., Sarver C.A.: Visual acuity as a function ofZernike mode and level of root mean square error. Optom. Vis. Sci. 2003; 2.
6. Guirao A., Williams D.R.: A method to predict refractive errors from waveaberration data. Optom. Vis. Sci. 2003; 1.
7. Thibos L.N., Hong X., Bradley A., Cheng X.: Statistical variation of aberrationstructure and image quality in a normal population of healthy eyes. JOSA 2002.
8. Rocha K.M., Vabre L., Chateau N., Krueger R.R.: Expanding depth of focus by modifying higher-order aberrations induced by an adaptive optics visual simulator. J. Cataract Refract. Surg. 2009 Nov; 35(11): 1885–1892.
9. Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J. Refract. Surg. 2011; 27(1): 23–37.
10. Reinstein D.Z., Couch D.G., Archer T.J.: LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80. J. Refract. Surg. 2009; 25(1): 37–58.
11. Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J. Refract. Surg. 2012 Aug; 28(8): 531–541
12. Evans B.J.: Monovision: a review. Ophthalmic Physiol. Opt. 2007; 27(5): 417–439.
13. Alió J., Galal A., Ayala M.J., Artola A.: Hyperopic LASIK with Esiris/Schwind technology. J. Refract. Surg. 2006; 22: 772–781.
14. Chan E., Mahroo O.A., Spalton D.J.: Complications of cataract surgery. Clin. Exp. Optom. 2010; 93(6): 379–389.