Dzisiaj jest środa, 11 grudzień 2024r
Szukaj
Close this search box.

Współistnienie krótkowzroczności

Opinie ekspertów

WSPÓŁCZESNE METODY NEUROPROTEKCJI W JASKRZE

Actual methods of glaucoma neuroprotections Streszczenie Jaskra to wieloczynnikowa choroba neurodegeneracyjna, która powoduje stopniowy zanik warstwy komórek zwojowych siatkówki i…

Forum kliniczne

Alergiczne zapalenie brzegów powiek – wybrane zagadnienia

Allergic blepharitis-select problems Streszczenie: Zapalenie brzegów powiek jest bardzo powszechnym schorzeniem.      Jego przyczyną mogą być także alergie. Choroby alergiczne oczu obejmują…

Temat miesiąca

Korzyści ze stosowania soczewek kontaktowych w prezbiopii

Benefits of using contact lenses for presbyopia Autorzy: mgr Paweł Nawrot, lek. Marek Skorupski Redakcja naukowa: prof. dr hab. n.…

Opinie Ekspertów

WSPÓŁCZESNE METODY NEUROPROTEKCJI W JASKRZE

Actual methods of glaucoma neuroprotections Streszczenie Jaskra to wieloczynnikowa choroba neurodegeneracyjna, która powoduje stopniowy zanik warstwy komórek zwojowych siatkówki i…

Forum kliniczne

Alergiczne zapalenie brzegów powiek – wybrane zagadnienia

Allergic blepharitis-select problems Streszczenie: Zapalenie brzegów powiek jest bardzo powszechnym schorzeniem.      Jego przyczyną mogą być także alergie. Choroby alergiczne oczu obejmują…

Program "Okulistyka 21"

Korzyści ze stosowania soczewek kontaktowych w prezbiopii

Benefits of using contact lenses for presbyopia Autorzy: mgr Paweł Nawrot, lek. Marek Skorupski Redakcja naukowa: prof. dr hab. n.…

Współistnienie krótkowzroczności

Czajkowski Janusz

Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)

Centrum Okulistyczne „Contact-Med.” w Łodzi

Prezes: dr n. med. Arkadiusz Goś

Streszczenie

U młodzieży krótkowzroczność jest bardzo częstą wadą wzroku, a jej odsetek w populacji polskiej przekracza 24%. Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazuje dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14–16-krotnie. Dlatego na każdej wizycie w gabinecie okulistycznym lub optometrycznym krótkowidzowi należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, jak również zbadać dno oka w kierunku jaskry. Jest to podstawowa zasada skriningu nadciśnienia ocznego oraz wczesnej diagnostyki jaskry. Stwierdzenie w oku ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego > 19 mmHg może już sugerować rozpoczynający się lub trwający proces jaskrowy. O rozpoznaniu decydują jednak zmiany na dnie oka. Dlatego w ostatnich latach wdraża się do skriningu jaskrowego zasady telemedycyny (telejaskry), szczególnie u osób zamieszkujących miejscowości oddalone od ośrodków klinicznych.

Obecnie krótkowzrocznością dotkniętych jest 1,6 mld osób na świecie i przewiduje się, że do końca 2020 r. liczba ta wzrośnie do ok. 2,5 mld [1–3], a w 2050 r. do blisko 5 mld, co będzie stanowić połowę populacji ludzi na Ziemi [4]. Krótkowzroczność osiąga więc rozmiary epidemii [2, 5]. Ponadto jedynie 40% osób z tą wadą ma zapisaną korekcję, a liczba krótkowidzów rośnie wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych krótkowzroczność dotyczy 14% dzieci w wieku 11–12 lat, ale między 12. a 17. r.ż. już 25%. Natomiast na Tajwanie, u młodzieży 16–18-letniej sięga 84%. W Europie odsetek ten wynosi ok. 27%. Częstość występowania krótkowzroczności w ostatnich dekadach znacząco wzrosła i uważana jest za główną przyczynę upośledzenia wzroku na świecie [1]. W Polsce, w grupie wiekowej 6–18 lat krótkowzroczność występuje w granicach 17–24%, natomiast u dorosłych (35–59 lat) sięga aż 28,7% [6, 7].

Krótkowzroczność jest postrzegana jako wada wzroku, na jej progresję w znacznym stopniu mają wpływ uwarunkowania środowiskowe, w tym coraz krótszy czas aktywności ruchowej spędzany w wolnej przestrzeni, na zewnątrz budynków, w świetle dziennym, przynajmniej przez 1–2 godz. dziennie. Ekspozycja na działanie światła słonecznego ma duże znaczenie [2, 5, 8, 9]. Ważnym czynnikiem jest również styl życia, w tym coraz wyższy poziom kształcenia, jak również presja dorosłych (rodziców i nauczycieli) [2]. Związana z tym jest długotrwała, intensywna praca z bliskiej odległości, z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć techniki, takich jak smartfony, tablety i laptopy [2, 5], bez których obecna młodzież nie wyobraża sobie codziennego życia. Natomiast mniejszą wagę przywiązuje się do roli czynników genetycznych w postępie krótkowzroczności [5]. Przy ekspozycji na światło dochodzi w pewnych warunkach do uwalniania dopaminy uznanej za inhibitor wzrostu gałki ocznej [2]. Ponadto witamina D3 reguluje wzrost gałki ocznej przez spowolnienie wzrostu twardówki [9].

Wielogodzinne wpatrywanie się w smartfona powoduje bardzo silne napinanie akomodacji, co początkowo może powodować przejściową krótkowzroczność, a z czasem jej utrwalenie. W obecnej rzeczywistości upowszechnianie wiedzy o szkodliwości nadmiernego i nieprawidłowego korzystania z tego typu urządzeń musi stać się podstawą profilaktyki powstawania i progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży.

W oczach z niską krótkowzrocznością (do -3,0 Dsph) i średnią (od -4,0 do -6,0 Dsph) obserwować można na obwodzie siatkówki zmiany zwyrodnieniowe, m.in. pod postacią zwyrodnienia kraciastego [10]. Krótkowzroczność wysoka (refrakcja oka > -6,0 Dsph; długość gałki ocznej > 25,5 mm) jest uwarunkowana genetycznie. Definiowana jest jako degeneracyjna choroba oka, obejmująca wiele struktur gałki ocznej, takich jak: siatkówka, naczyniówka, ciało szkliste i twardówka, mogąca doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak jaskra, odwarstwienie siatkówki czy zaćma [9]. Choroby te znacznie upośledzają sprawność widzenia, a co za tym idzie – funkcjonowanie młodej osoby w społeczeństwie [10]. Obejmuje ona już 900 mln. osób na kuli ziemskiej [2].

Oko wysokokrótkowzroczne, a szczególnie jego tarcza nerwu wzrokowego, wykazuje największą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG). W takim oku ok. 14-krotnie (Holden) [4] lub przy podwyższonym CWG – 16-krotnie (Than) [11] wzrasta ryzyko rozwoju jaskry. Ponadto ze względu na cechy morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego trudno zakwalifikować, na ile nieprawidłowości są wywołane krótkowzrocznością, a na ile wczesnymi zmianami jaskrowymi. Nie ma również ściśle określonych perymetrycznych kryteriów wczesnego uszkodzenia jaskrowego.

Krótkowzroczność, szczególnie średnia i wysoka, jest głównym, miejscowym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) [2, 4, 12]. Dlatego u każdej osoby, szczególnie krótkowzrocznej, która zgłosiła się do gabinetu okulistycznego/optometrycznego, należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i zbadać dno oka w kierunku jaskry, a u pacjentów ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością należy przeprowadzać rozszerzoną diagnostykę w kierunku jaskry [13].

Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest wystarczający w badaniach skriningowych (screening) nadciśnienia ocznego lub jaskry u młodych osób z krótkowzrocznością? Problem polega m.in. na tym, jakim tonometrem jest wykonywany. Pomiary ciśnienia w gałce ocznej tonometrem Schiötza, na szczęście, przechodzą już do historii, z powodu trudności z jego odkażaniem i możliwością przenoszenia wirusów. Tonometr Goldmanna, nadal traktowany jako złoty standard pomiaru CWG, oprócz niewątpliwych zalet wymaga przy pomiarze więcej czasu i skupienia zarówno u pacjenta, jak i u badającego. Powinien więc być stosowany w bardziej specjalistycznych badaniach w kierunku jaskry, a nie przesiewowych. Pozostają więc tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. I tu preferowany jest tonometr ORA (Ocular Response Analyzer), zwany tonometrem Reicherta, umożliwiający również ocenę właściwości biomechanicznych rogówki, jak histereza rogówki (CH – corneal hysteresis) oraz czynniki jej sztywności (CRF – corneal resistance factor). Histereza rogówki to kluczowy parametr pomiaru tonometrem ORA, charakteryzujący właściwości wiskoelastyczne rogówki. Prawidłowe wartości CH zawarte są w granicach 9,6–12,2 mmHg. Im wyższa histereza, tym rogówka jest bardziej sprężysta i wytrzymała. Niskie wartości CH oznaczają „wiotką”, osłabioną rogówkę. Zależne to jest przede wszystkim od właściwości macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki.

Badania wykazały, że istnieje pozytywna korelacja wartości pomiaru histerezy rogówki z powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego w obrębie tarczy nerwu wzrokowego mierzonego badaniem tarczy nerwu wzrokowego (HRT – Heidelberg Retina Tomograph), z grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki w badaniu GDx VCC oraz ze wskaźnikiem zmian pola widzenia (VFI – visual field index) w automatycznej perymetrii statycznej (SAP –static automated perymetry). Najważniejsze jest jednak, aby w pomiarach CWG zawsze używać tonometru jednego typu (najlepiej tego samego) i aby liczba pomiarów wynosiła trzy ekspozycje na dane oko, z których wyciąga się średnią. Najgorszym rozwiązaniem jest porównywanie wyników uzyskiwanych różnego typu aparatami.

Kolejny problem stanowi analiza wartości CWG, która kwalifikuje danego krótkowidza do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to trudne do ustalenia, ponieważ wartość ciśnienia w gałce ocznej jest parametrem indywidualnym dla danego oka, i to jeszcze różniącym się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się oprócz pomiaru CWG wykreślać dobową krzywą ciśnienia wewnątrzgałkowego (nawet skróconą) według Konstasa. Nie można jednak tego realizować podczas badania przesiewowego. W związku z tym umownie przyjmuje się 21 mmHg za górną granicę normy w oku bez wady wzroku i niepoddanym uprzednio zabiegowi chirurgicznemu gałki ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy badane oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny – wtedy górną granicę CWG należy określić na poziomie 18–19 mmHg.

Zagadnienie to było przedmiotem analizy CWG i dna oka u 442 krótkowidzów (884 oczu) badanych w wybranych gabinetach optometrycznych Vision Express na terenie Łodzi [13]. Wnioski z tych badań są niepokojące i będą tematem następnej publikacji [13].

Kolejnymi badaniami są: automatyczna perymetria statyczna (SAP – static automated perimetry) lub zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency doubling technology) oraz ocena strukturalna tarczy nerwu wzrokowego (HRT), warstwy włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer) (GDx VCC) i grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC – ganglion cell complex) w badaniu OCT. Cały wymieniony komplet badań jest szczególnie ważny, ponieważ interpretacja uzyskanych wyników w omawianej grupie jest wyjątkowo trudna.

Ostatnio podkreśla się, że na działanie wolnych rodników szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki, i to w oku krótkowzrocznym. Towarzyszące krótkowzroczności ścieńczenie twardówki i blaszki sitowej, odchylenia w składzie macierzy zewnątrzkomórkowej czy zaburzenia przepływu krwi w obrębie tętnic rzęskowych tylnych powodują zwiększoną podatność twardówki na odkształcenie i są przypuszczalnie odpowiedzialne za częstsze występowanie jaskry w oczach z wadą większą niż -4,0 D [14]. W związku z tym kontrolę wzroku dziecka powinno się przeprowadzać przynajmniej raz w roku, zwłaszcza przed rozpoczęciem nauki w szkole i w okresie wczesnoszkolnym. Dzieci z rozpoznaną krótkowzrocznością powinny być kontrolowane nawet co 6 miesięcy.

Pacjenci z krótkowzrocznością wymagają nie tylko korekcji wady refrakcji, ale także stałego monitoringu CWG i dokładnej oceny całego narządu wzroku ze względu na charakterystyczne zmiany w strukturach oka [10]. Należy jednak podkreślić, że wiarygodność pomiarów grubości warstwy włókien nerwowych i siatkówki jest u osób wysokokrótkowzrocznych ograniczona i trudna do porównywania z normatywną bazą danych.

Na Światowym Kongresie Jaskry w Singapurze stwierdzono, że na świecie choruje na jaskrę ok. 82,5 mln osób, w tym 8,5 mln utraciło już wzrok.W Polsce szacunkowo ocenia się liczbę chorych na blisko 950 tys. Niestety, w naszym kraju 90% populacji nie ma dostatecznej wiedzy na temat jaskry, a 45% nie zna metod jej leczenia. Ponadto mimo badań przesiewowych ok. 50% przypadków jaskry pierwotnej otwartego kąta nie zostaje w porę rozpoznanych.

W pierwotnej jaskrze młodzieńczej (PJMł) podstawowym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe [15], należy jednak uwzględnić: wywiad rodzinny, szczególnie u osób w pierwszym pokoleniu, częste migreny, zespół naczyniowo-skurczowy , średnią i wysoką krótkowzroczność, niskie ciśnienie tętnicze, szczególnie w nocy, bezdech śródsenny, zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet w okresie cyklu miesiączkowego i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Wczesna diagnostyka pierwotnej jaskry młodzieńczej jest szczególnie trudna i wymaga wielokrotnych badań, co przy skąpej liczbie niepokojących objawów wzbudza wiele niechęci i kontrowersji dotyczących celowości wykonywania specjalistycznych badań narządu wzroku u ludzi młodych. Pomiar CWG jest więc nadal podstawowym narzędziem w badaniach przesiewowych nadciśnienia ocznego i jaskry, ponieważ nie ma obecnie innych dostępnych.

Stwierdzenie w oku z wysoką krótkowzrocznością wartości CWG mieszczącej się jeszcze w górnych granicach normy [18–21 mmHg] może być wystarczającym kryterium rozpoznania jaskry. Dlatego w przypadku podejrzenia u krótkowidza nadciśnienia ocznego lub jaskry powinno się dążyć do uzyskania ciśnienia docelowego w gałce ocznej na poziomie 16–18 mmHg.

W 2007 r. Amerykańska Akademia Okulistyki zarekomendowała wykonywanie serii stereofotografii tarczy nerwu wzrokowego jako standardowe postępowanie w monitorowaniu uszkodzenia jaskrowego [16, 17]. Pomiar CWG, stereofotografia, badanie kliniczne dna oka i perymetria, mimo rozwoju nowych technik obrazowania, nadal pozostają podstawowymi metodami, na których opiera się diagnostyka jaskry [17].

Telemedycyna jest stosunkowo młodą metodą, znajdującą zastosowanie w badaniach przesiewowych. Definiowana jest przez Amerykańskie Towarzystwo Telemedycyny jako panel wymiany medycznych informacji i przesyłanie ich z jednego miejsca do drugiego drogą elektroniczną, w celu poprawy stanu zdrowia pacjenta [17, 18]. Telemedycyna jest stosowana, gdy do rozpoznawania schorzeń wykorzystywane są cyfrowe obrazy. We wczesnym rozpoznawaniu jaskry przydatna jest w obrazowaniu tarczy nerwu wzrokowego (analiza wyników badań HRT, OCT i GDx), bezkontaktowej tonometrii, ocenie wyników komputerowego badania pola widzenia oraz kąta przesączania w obrazie OCT przedniego odcinka. Jednak złożoność jaskry nie pozwoliła dotychczas na opracowanie ścisłych i jednoznacznych wytycznych w kwestii doboru optymalnego rodzaju badań przesiewowych umożliwiających prawidłową diagnostykę.

W Polsce wiązane są duże nadzieje z telemedycyną, szczególnie w badaniach przesiewowych w kierunku jaskry (telejaskra) u osób zamieszkałych w małych miejscowościach i wioskach odległych od ośrodków klinicznych, zwłaszcza w okresie epidemii koronawirusem (SARS-CoV-2).

Piśmiennictwo:

1. Krawczyk A., Ambroziak A.: Krótkowzroczność – podstawy epidemiologii i patogenezy. Zasady postępowania i leczenia. Pułapki codziennej praktyki. Program edukacyjny „Kompendium okulistyki”. Okulistyka 2011; 4: 3–21.

2. Grzybowski A., Szwejkowska M.: Epidemiologia i leczenie krótkowzroczności na świecie. OphthaTherapy 2017; 4: 129–135.

3. Fu Y., Geng D., Liu H., Che H.: Myopia and/or longer axial length are protective against diabetic retinopathy: a metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94; 346–352.

4. Holden B.A., Jong M., Davis D. i wsp.: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia – related sight-threatening conditions by 2050-time act now. Clin. Exp. Optom. 2015; 98: 481–493.

5. Grzybowski A.: Możliwości leczenia krótkowzroczności w 2018 r. Gazeta Lekarska 2018; 7/8: 60–61.

6. Kubacki T., Modrzejewska A.: Krótkowzroczność – aktualny stan wiedzy (przegląd piśmiennictwa). Okulistyka po Dyplomie 2018; 8(2): 11–15.

7. Nowak M.S., Jurowski P., Grzybowski A. i wsp.: Characteristic of refractive errors in a population of adults in the central region of Poland. Int. J. Environ Res. Public Health 2018; 15(1).

8. McBrien N.A., Morgan I.G., Mutti D.O.: What’s hot in myopia research – the Twelth International Myopia Conference. Australia. July 2008. Optom. Vis. Sci. 2009; 86: 2–3.

9. Janowski M., Bulte J.W., Hanada J.T. i wsp.: Cinsise Review: Using stem cells prevent the progression of myopia – a concept stem cells 2015; 33: 2104–2113.

10. Gołębiewska J., Ciszewska J.: Krótkowzroczność [w:] Hautz W., Gołębiewska J.: OCT i Angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. MedPace, Warszawa 2015: 224–228.

11. Than Y.Y. i wsp.: Joint Effects of Intraocular Pressure and Myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Sci. Rep. 2016; 6: 19320.

12. Mitchell P., Hourihan F., Sandback J. i wsp.: The relationship between glaucoma and myopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106(10): 2010–2015.

13. Dolacińska E., Dryńska A., Czajkowski J., Grabowski R.: Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u młodych krótkowidzów (przed 40. r.ż.). (Zgłoszona do publikacji).

14. Burgoyne C.F. i wsp.: The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve and damage. Prog. Retin. Eye Res. 2005; 24: 39–72.

15. Czajkowski J.: Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Oftal, Warszawa 2010.

16. Lin S.C. Singh K., Jampel H.D. i wsp.: Optic nerve head retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2007; 114: 1937–1949.

17. Zaleska-Żmijewska A., Strzemecka E., Szpejda-Grządziel E., Szaflik J.P.: Telejaskra – nowe możliwości w rozpoznawaniu i monitorowaniu jaskry. Okulistyka 2017; 2: 42–46.

18. American Telemedicine Associacion. Telemedicine Defined [Last accessed on 2011 Mar. 27]. Available from: http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=333.

Nowe trendy w diagnostyce i leczeniu jaskry

NOWE TRENDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU JASKRY NA PODSTAWIE ZAKTUALIZOWANYCH ,,WYTYCZNYCH DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY” POLSKIEGO TOWARZYSTWA OKULISTYCZNEGO New trends in diagnostics and treatment of glaucoma based on the updated...

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

CZY POMIAR CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO JEST PRZYDATNY W SKRININGU I WCZESNEJ DIAGNOSTYCE JASKRY U LUDZI MŁODYCH (PRZED 40. R.Ż.) Z KRÓTKOWZROCZNOŚCIĄ? Streszczenie Autorzy przedstawiają celowość pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego u każdego krótkowidza...

Ochrona przed niekorzystnym działaniem smogu na oczy

OCHRONA PRZED NIEKORZYSTNYM DZIAŁANIEM SMOGU NA OCZY Eye protection against effects of smog Prof. dr hab. n. med. Janusz CzajkowskiRada Naukowa Vision ExpressPrzewodniczący: prof. zw. dr hab. n. med. Janusz...

Młodzieńcze nadciśnienie oczne

Juvenile ocular hypertension Streszczenie Autor przedstawia diagnostykę, różnicowanie i po stępowanie, w tym terapeutyczne, w młodzieńczym nadciśnieniu ocznym oraz próby niedopuszczenia do rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej u osób w grupie...

Aktualne kalendarium

Konferencje

Polecamy