Czajkowski Janusz
Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)
Centrum Okulistyczne „Contact-Med.” w Łodzi
Prezes: dr n. med. Arkadiusz Goś
Streszczenie
U młodzieży krótkowzroczność jest bardzo częstą wadą wzroku, a jej odsetek w populacji polskiej przekracza 24%. Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazuje dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14–16-krotnie. Dlatego na każdej wizycie w gabinecie okulistycznym lub optometrycznym krótkowidzowi należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, jak również zbadać dno oka w kierunku jaskry. Jest to podstawowa zasada skriningu nadciśnienia ocznego oraz wczesnej diagnostyki jaskry. Stwierdzenie w oku ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego > 19 mmHg może już sugerować rozpoczynający się lub trwający proces jaskrowy. O rozpoznaniu decydują jednak zmiany na dnie oka. Dlatego w ostatnich latach wdraża się do skriningu jaskrowego zasady telemedycyny (telejaskry), szczególnie u osób zamieszkujących miejscowości oddalone od ośrodków klinicznych.
Obecnie krótkowzrocznością dotkniętych jest 1,6 mld osób na świecie i przewiduje się, że do końca 2020 r. liczba ta wzrośnie do ok. 2,5 mld [1–3], a w 2050 r. do blisko 5 mld, co będzie stanowić połowę populacji ludzi na Ziemi [4]. Krótkowzroczność osiąga więc rozmiary epidemii [2, 5]. Ponadto jedynie 40% osób z tą wadą ma zapisaną korekcję, a liczba krótkowidzów rośnie wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych krótkowzroczność dotyczy 14% dzieci w wieku 11–12 lat, ale między 12. a 17. r.ż. już 25%. Natomiast na Tajwanie, u młodzieży 16–18-letniej sięga 84%. W Europie odsetek ten wynosi ok. 27%. Częstość występowania krótkowzroczności w ostatnich dekadach znacząco wzrosła i uważana jest za główną przyczynę upośledzenia wzroku na świecie [1]. W Polsce, w grupie wiekowej 6–18 lat krótkowzroczność występuje w granicach 17–24%, natomiast u dorosłych (35–59 lat) sięga aż 28,7% [6, 7].
Krótkowzroczność jest postrzegana jako wada wzroku, na jej progresję w znacznym stopniu mają wpływ uwarunkowania środowiskowe, w tym coraz krótszy czas aktywności ruchowej spędzany w wolnej przestrzeni, na zewnątrz budynków, w świetle dziennym, przynajmniej przez 1–2 godz. dziennie. Ekspozycja na działanie światła słonecznego ma duże znaczenie [2, 5, 8, 9]. Ważnym czynnikiem jest również styl życia, w tym coraz wyższy poziom kształcenia, jak również presja dorosłych (rodziców i nauczycieli) [2]. Związana z tym jest długotrwała, intensywna praca z bliskiej odległości, z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć techniki, takich jak smartfony, tablety i laptopy [2, 5], bez których obecna młodzież nie wyobraża sobie codziennego życia. Natomiast mniejszą wagę przywiązuje się do roli czynników genetycznych w postępie krótkowzroczności [5]. Przy ekspozycji na światło dochodzi w pewnych warunkach do uwalniania dopaminy uznanej za inhibitor wzrostu gałki ocznej [2]. Ponadto witamina D3 reguluje wzrost gałki ocznej przez spowolnienie wzrostu twardówki [9].
Wielogodzinne wpatrywanie się w smartfona powoduje bardzo silne napinanie akomodacji, co początkowo może powodować przejściową krótkowzroczność, a z czasem jej utrwalenie. W obecnej rzeczywistości upowszechnianie wiedzy o szkodliwości nadmiernego i nieprawidłowego korzystania z tego typu urządzeń musi stać się podstawą profilaktyki powstawania i progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży.
W oczach z niską krótkowzrocznością (do -3,0 Dsph) i średnią (od -4,0 do -6,0 Dsph) obserwować można na obwodzie siatkówki zmiany zwyrodnieniowe, m.in. pod postacią zwyrodnienia kraciastego [10]. Krótkowzroczność wysoka (refrakcja oka > -6,0 Dsph; długość gałki ocznej > 25,5 mm) jest uwarunkowana genetycznie. Definiowana jest jako degeneracyjna choroba oka, obejmująca wiele struktur gałki ocznej, takich jak: siatkówka, naczyniówka, ciało szkliste i twardówka, mogąca doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak jaskra, odwarstwienie siatkówki czy zaćma [9]. Choroby te znacznie upośledzają sprawność widzenia, a co za tym idzie – funkcjonowanie młodej osoby w społeczeństwie [10]. Obejmuje ona już 900 mln. osób na kuli ziemskiej [2].
Oko wysokokrótkowzroczne, a szczególnie jego tarcza nerwu wzrokowego, wykazuje największą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG). W takim oku ok. 14-krotnie (Holden) [4] lub przy podwyższonym CWG – 16-krotnie (Than) [11] wzrasta ryzyko rozwoju jaskry. Ponadto ze względu na cechy morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego trudno zakwalifikować, na ile nieprawidłowości są wywołane krótkowzrocznością, a na ile wczesnymi zmianami jaskrowymi. Nie ma również ściśle określonych perymetrycznych kryteriów wczesnego uszkodzenia jaskrowego.
Krótkowzroczność, szczególnie średnia i wysoka, jest głównym, miejscowym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) [2, 4, 12]. Dlatego u każdej osoby, szczególnie krótkowzrocznej, która zgłosiła się do gabinetu okulistycznego/optometrycznego, należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i zbadać dno oka w kierunku jaskry, a u pacjentów ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością należy przeprowadzać rozszerzoną diagnostykę w kierunku jaskry [13].
Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest wystarczający w badaniach skriningowych (screening) nadciśnienia ocznego lub jaskry u młodych osób z krótkowzrocznością? Problem polega m.in. na tym, jakim tonometrem jest wykonywany. Pomiary ciśnienia w gałce ocznej tonometrem Schiötza, na szczęście, przechodzą już do historii, z powodu trudności z jego odkażaniem i możliwością przenoszenia wirusów. Tonometr Goldmanna, nadal traktowany jako złoty standard pomiaru CWG, oprócz niewątpliwych zalet wymaga przy pomiarze więcej czasu i skupienia zarówno u pacjenta, jak i u badającego. Powinien więc być stosowany w bardziej specjalistycznych badaniach w kierunku jaskry, a nie przesiewowych. Pozostają więc tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. I tu preferowany jest tonometr ORA (Ocular Response Analyzer), zwany tonometrem Reicherta, umożliwiający również ocenę właściwości biomechanicznych rogówki, jak histereza rogówki (CH – corneal hysteresis) oraz czynniki jej sztywności (CRF – corneal resistance factor). Histereza rogówki to kluczowy parametr pomiaru tonometrem ORA, charakteryzujący właściwości wiskoelastyczne rogówki. Prawidłowe wartości CH zawarte są w granicach 9,6–12,2 mmHg. Im wyższa histereza, tym rogówka jest bardziej sprężysta i wytrzymała. Niskie wartości CH oznaczają „wiotką”, osłabioną rogówkę. Zależne to jest przede wszystkim od właściwości macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki.
Badania wykazały, że istnieje pozytywna korelacja wartości pomiaru histerezy rogówki z powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego w obrębie tarczy nerwu wzrokowego mierzonego badaniem tarczy nerwu wzrokowego (HRT – Heidelberg Retina Tomograph), z grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki w badaniu GDx VCC oraz ze wskaźnikiem zmian pola widzenia (VFI – visual field index) w automatycznej perymetrii statycznej (SAP –static automated perymetry). Najważniejsze jest jednak, aby w pomiarach CWG zawsze używać tonometru jednego typu (najlepiej tego samego) i aby liczba pomiarów wynosiła trzy ekspozycje na dane oko, z których wyciąga się średnią. Najgorszym rozwiązaniem jest porównywanie wyników uzyskiwanych różnego typu aparatami.
Kolejny problem stanowi analiza wartości CWG, która kwalifikuje danego krótkowidza do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to trudne do ustalenia, ponieważ wartość ciśnienia w gałce ocznej jest parametrem indywidualnym dla danego oka, i to jeszcze różniącym się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się oprócz pomiaru CWG wykreślać dobową krzywą ciśnienia wewnątrzgałkowego (nawet skróconą) według Konstasa. Nie można jednak tego realizować podczas badania przesiewowego. W związku z tym umownie przyjmuje się 21 mmHg za górną granicę normy w oku bez wady wzroku i niepoddanym uprzednio zabiegowi chirurgicznemu gałki ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy badane oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny – wtedy górną granicę CWG należy określić na poziomie 18–19 mmHg.
Zagadnienie to było przedmiotem analizy CWG i dna oka u 442 krótkowidzów (884 oczu) badanych w wybranych gabinetach optometrycznych Vision Express na terenie Łodzi [13]. Wnioski z tych badań są niepokojące i będą tematem następnej publikacji [13].
Kolejnymi badaniami są: automatyczna perymetria statyczna (SAP – static automated perimetry) lub zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency doubling technology) oraz ocena strukturalna tarczy nerwu wzrokowego (HRT), warstwy włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer) (GDx VCC) i grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC – ganglion cell complex) w badaniu OCT. Cały wymieniony komplet badań jest szczególnie ważny, ponieważ interpretacja uzyskanych wyników w omawianej grupie jest wyjątkowo trudna.
Ostatnio podkreśla się, że na działanie wolnych rodników szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki, i to w oku krótkowzrocznym. Towarzyszące krótkowzroczności ścieńczenie twardówki i blaszki sitowej, odchylenia w składzie macierzy zewnątrzkomórkowej czy zaburzenia przepływu krwi w obrębie tętnic rzęskowych tylnych powodują zwiększoną podatność twardówki na odkształcenie i są przypuszczalnie odpowiedzialne za częstsze występowanie jaskry w oczach z wadą większą niż -4,0 D [14]. W związku z tym kontrolę wzroku dziecka powinno się przeprowadzać przynajmniej raz w roku, zwłaszcza przed rozpoczęciem nauki w szkole i w okresie wczesnoszkolnym. Dzieci z rozpoznaną krótkowzrocznością powinny być kontrolowane nawet co 6 miesięcy.
Pacjenci z krótkowzrocznością wymagają nie tylko korekcji wady refrakcji, ale także stałego monitoringu CWG i dokładnej oceny całego narządu wzroku ze względu na charakterystyczne zmiany w strukturach oka [10]. Należy jednak podkreślić, że wiarygodność pomiarów grubości warstwy włókien nerwowych i siatkówki jest u osób wysokokrótkowzrocznych ograniczona i trudna do porównywania z normatywną bazą danych.
Na Światowym Kongresie Jaskry w Singapurze stwierdzono, że na świecie choruje na jaskrę ok. 82,5 mln osób, w tym 8,5 mln utraciło już wzrok.W Polsce szacunkowo ocenia się liczbę chorych na blisko 950 tys. Niestety, w naszym kraju 90% populacji nie ma dostatecznej wiedzy na temat jaskry, a 45% nie zna metod jej leczenia. Ponadto mimo badań przesiewowych ok. 50% przypadków jaskry pierwotnej otwartego kąta nie zostaje w porę rozpoznanych.
W pierwotnej jaskrze młodzieńczej (PJMł) podstawowym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe [15], należy jednak uwzględnić: wywiad rodzinny, szczególnie u osób w pierwszym pokoleniu, częste migreny, zespół naczyniowo-skurczowy , średnią i wysoką krótkowzroczność, niskie ciśnienie tętnicze, szczególnie w nocy, bezdech śródsenny, zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet w okresie cyklu miesiączkowego i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Wczesna diagnostyka pierwotnej jaskry młodzieńczej jest szczególnie trudna i wymaga wielokrotnych badań, co przy skąpej liczbie niepokojących objawów wzbudza wiele niechęci i kontrowersji dotyczących celowości wykonywania specjalistycznych badań narządu wzroku u ludzi młodych. Pomiar CWG jest więc nadal podstawowym narzędziem w badaniach przesiewowych nadciśnienia ocznego i jaskry, ponieważ nie ma obecnie innych dostępnych.
Stwierdzenie w oku z wysoką krótkowzrocznością wartości CWG mieszczącej się jeszcze w górnych granicach normy [18–21 mmHg] może być wystarczającym kryterium rozpoznania jaskry. Dlatego w przypadku podejrzenia u krótkowidza nadciśnienia ocznego lub jaskry powinno się dążyć do uzyskania ciśnienia docelowego w gałce ocznej na poziomie 16–18 mmHg.
W 2007 r. Amerykańska Akademia Okulistyki zarekomendowała wykonywanie serii stereofotografii tarczy nerwu wzrokowego jako standardowe postępowanie w monitorowaniu uszkodzenia jaskrowego [16, 17]. Pomiar CWG, stereofotografia, badanie kliniczne dna oka i perymetria, mimo rozwoju nowych technik obrazowania, nadal pozostają podstawowymi metodami, na których opiera się diagnostyka jaskry [17].
Telemedycyna jest stosunkowo młodą metodą, znajdującą zastosowanie w badaniach przesiewowych. Definiowana jest przez Amerykańskie Towarzystwo Telemedycyny jako panel wymiany medycznych informacji i przesyłanie ich z jednego miejsca do drugiego drogą elektroniczną, w celu poprawy stanu zdrowia pacjenta [17, 18]. Telemedycyna jest stosowana, gdy do rozpoznawania schorzeń wykorzystywane są cyfrowe obrazy. We wczesnym rozpoznawaniu jaskry przydatna jest w obrazowaniu tarczy nerwu wzrokowego (analiza wyników badań HRT, OCT i GDx), bezkontaktowej tonometrii, ocenie wyników komputerowego badania pola widzenia oraz kąta przesączania w obrazie OCT przedniego odcinka. Jednak złożoność jaskry nie pozwoliła dotychczas na opracowanie ścisłych i jednoznacznych wytycznych w kwestii doboru optymalnego rodzaju badań przesiewowych umożliwiających prawidłową diagnostykę.
W Polsce wiązane są duże nadzieje z telemedycyną, szczególnie w badaniach przesiewowych w kierunku jaskry (telejaskra) u osób zamieszkałych w małych miejscowościach i wioskach odległych od ośrodków klinicznych, zwłaszcza w okresie epidemii koronawirusem (SARS-CoV-2).
Piśmiennictwo:
1. Krawczyk A., Ambroziak A.: Krótkowzroczność – podstawy epidemiologii i patogenezy. Zasady postępowania i leczenia. Pułapki codziennej praktyki. Program edukacyjny „Kompendium okulistyki”. Okulistyka 2011; 4: 3–21.
2. Grzybowski A., Szwejkowska M.: Epidemiologia i leczenie krótkowzroczności na świecie. OphthaTherapy 2017; 4: 129–135.
3. Fu Y., Geng D., Liu H., Che H.: Myopia and/or longer axial length are protective against diabetic retinopathy: a metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94; 346–352.
4. Holden B.A., Jong M., Davis D. i wsp.: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia – related sight-threatening conditions by 2050-time act now. Clin. Exp. Optom. 2015; 98: 481–493.
5. Grzybowski A.: Możliwości leczenia krótkowzroczności w 2018 r. Gazeta Lekarska 2018; 7/8: 60–61.
6. Kubacki T., Modrzejewska A.: Krótkowzroczność – aktualny stan wiedzy (przegląd piśmiennictwa). Okulistyka po Dyplomie 2018; 8(2): 11–15.
7. Nowak M.S., Jurowski P., Grzybowski A. i wsp.: Characteristic of refractive errors in a population of adults in the central region of Poland. Int. J. Environ Res. Public Health 2018; 15(1).
8. McBrien N.A., Morgan I.G., Mutti D.O.: What’s hot in myopia research – the Twelth International Myopia Conference. Australia. July 2008. Optom. Vis. Sci. 2009; 86: 2–3.
9. Janowski M., Bulte J.W., Hanada J.T. i wsp.: Cinsise Review: Using stem cells prevent the progression of myopia – a concept stem cells 2015; 33: 2104–2113.
10. Gołębiewska J., Ciszewska J.: Krótkowzroczność [w:] Hautz W., Gołębiewska J.: OCT i Angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. MedPace, Warszawa 2015: 224–228.
11. Than Y.Y. i wsp.: Joint Effects of Intraocular Pressure and Myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Sci. Rep. 2016; 6: 19320.
12. Mitchell P., Hourihan F., Sandback J. i wsp.: The relationship between glaucoma and myopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106(10): 2010–2015.
13. Dolacińska E., Dryńska A., Czajkowski J., Grabowski R.: Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u młodych krótkowidzów (przed 40. r.ż.). (Zgłoszona do publikacji).
14. Burgoyne C.F. i wsp.: The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve and damage. Prog. Retin. Eye Res. 2005; 24: 39–72.
15. Czajkowski J.: Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Oftal, Warszawa 2010.
16. Lin S.C. Singh K., Jampel H.D. i wsp.: Optic nerve head retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2007; 114: 1937–1949.
17. Zaleska-Żmijewska A., Strzemecka E., Szpejda-Grządziel E., Szaflik J.P.: Telejaskra – nowe możliwości w rozpoznawaniu i monitorowaniu jaskry. Okulistyka 2017; 2: 42–46.
18. American Telemedicine Associacion. Telemedicine Defined [Last accessed on 2011 Mar. 27]. Available from: http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=333.
