CZY POMIAR CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO JEST PRZYDATNY W SKRININGU I WCZESNEJ DIAGNOSTYCE JASKRY U LUDZI MŁODYCH (PRZED 40. R.Ż.) Z KRÓTKOWZROCZNOŚCIĄ?
Streszczenie
Autorzy przedstawiają celowość pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego u każdego krótkowidza zgłaszającego się do salonu optycznego w celu dokonania skriningu jaskrowego. Ma to szczególne znaczenie, gdy oprócz podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (cwg) ≥ 20 mmHg istnieją dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia procesu jaskrowego. Podkreślają również, że pomiary cwg należy wykonywać tonometrem tego samego typu, a nawet tym samym aparatem, aby przy kolejnej wizycie można było porównać uzyskane wartości ciśnienia w gałce ocznej. Przy podwyższonym cwg osoby badane należy kierować na bardziej szczegółowe badania specjalistyczne w kierunku jaskry u lekarza okulisty. Natomiast zmiany na dnie oka, które są podstawowymi objawami jaskry, mogą sugerować rozpoczynający się lub już istniejący proces jaskrowy.
Słowa kluczowe: badanie przesiewowe, ciśnienie wewnątrzgałkowe, krótkowzroczność
Profilaktyka zdrowotna to jeden z najważniejszych działów medycyny. Wśród nich badania przesiewowe (skrining) spełniają niezwykle istotną rolę. Dzięki nim w każdym przedziale wiekowym można wyłonić grupy dyspanseryjne, które należy poddać już bardziej szczegółowej analizie klinicznej [1]. Jest to szczególnie ważne, ponieważ okuliści alarmują, że obecnie choroby oczu stają się poważnym problemem społecznym.
Obecny stan ochrony zdrowia w Polsce nie promuje zaawansowanej strategii profilaktyki ani leczenia wad wzroku i dużej części chorób okulistycznych [2]. Istnieje więc potrzeba stałego pogłębiania świadomości w zakresie konsekwencji schorzeń oczu dla życia i funkcjonowania społecznego osób nimi obarczonych [2, 3].
Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazują dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14(Holden), a nawet 16-krotnie (Than) [4, 5].
Istnieją wątpliwości, czy całą populację należy badać w kierunku jaskry. Słuszna jest sugestia, że może to być przysłowiowe „szukanie igły w stogu siana”. Za zasadne należałoby uznać badanie osób z istniejącymi czynnikami ryzyka jaskry, takimi jak: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (cwg), obciążenie genetyczne (i to w pierwszym pokoleniu) oraz krótkowzroczność. Wśród naczyniowych czynników ryzyka rozwoju jaskry wymienia się również zespoły naczynioskurczowe (zimne dłonie i stopy).
Autorzy artykułu postanowili prześledzić kształtowanie się wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego i zmiany na dnie oka u wszystkich krótkowidzów
< 40. r.ż., zgłaszających się na badanie w celu dobrania szkieł okularowych do stałego noszenia lub soczewek kontaktowych z powodu istniejącej krótkowzroczności. Po wieloletnich doświadczeniach, obecnie wiadomo, że wykonanie samego pomiaru cwg jest tylko częściowo przydatne w ostatecznym rozpoznawaniu jaskry, ale oczywiste jest również to, że nie wolno zaniedbać pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego u żadnego pacjenta zgłaszającego się na kolejne wizyty okulistyczne lub optometryczne, nawet przy doborze okularów, jeżeli nie ma przeciwwskazań do badania [6]. Najczęściej stosowane są tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. Można dyskutować, który z licznych dostępnych tonometrów ma większą przydatność. Jednak ważne jest, aby w pomiarach cwg zawsze używać tego samego typu tonometru, a najlepiej tego samego aparatu. Analiza ciśnienia wewnątrzgałkowego powinna składać się z trzech pomiarów, z których wylicza się średnią. Bezcelowe jest porównywanie wyników pomiarów dokonanych różnego typu tonometrami, o różnych porach dnia, co wynika z godzin pracy gabinetu lub lekarza. Ideałem byłoby wykonywanie pomiarów cwg w różnych godzinach dnia i nocy, a następnie wykreślanie dobowej krzywej ciśnienia wewnątrzgałkowego w celu ustalenia dobowego profilu cwg, szczególnie przydatnego do ustalenia godziny podawania zaleconego leku. Nie jest to jednak w obecnych warunkach pracy służby zdrowia w pełni możliwe, chyba że dotyczy hospitalizowanych dzieci.
Kolejnym problemem jest ocena wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, która kwalifikuje danego pacjenta do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to sprawa indywidualna dla danej osoby i to jeszcze różniąca się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się dokonywać pomiarów wielokrotnie i w miarę możliwości wykreślać przynajmniej skróconą krzywą cwg, nie zaś wyciągać wnioski po jednorazowym pomiarze. Nie jest to jednak możliwe podczas badania przesiewowego. Dlatego umownie przyjmuje się górną wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego 21 mmHg – dla oka bez wady wzroku i niepoddanego uprzednio zabiegowi operacyjnemu na gałce ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny. Wtedy górną granicę cwg należy zakreślić na poziomie 19 mmHg [1].
W latach 2018-2019 w wybranych Salonach Optycznych Vision Express na terenie Łodzi zbadano 442 krótkowzroczne osoby (884 oczu). Należy podkreślić, że badania te były zakończone w lipcu 2019 r., jeszcze przed rozpoczęciem się w Polsce epidemii SARS-CoV-2.
Po dokładnie zebranym wywiadzie dotyczącym: chorób oczu u badanego krótkowidza i jego najbliższej rodziny w pierwszym pokoleniu, jak również czasu pracy przy monitorze komputera:
- oceniano ostrość wzroku przed korekcją i po korekcji okularowej z wykorzystaniem horoptera;
- wykonywano badanie refrakcji gałek ocznych bez porażania akomodacji;
- dokonywano trzykrotnego pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego tonometrem Topcon CT-80 w każdym oku, obliczając średnią arytmetyczną uzyskanego ciśnienia;
- oceniano aparat ochronny i przedni odcinek obu oczu, biomikroskopem z wykorzystaniem lampy szczelinowej;
- oglądano dno oka, bez rozszerzania źrenic, za pomocą soczewki Volka 90 D.
Badania wykonywały dyplomowane optometrystki po studiach politechnicznych lub uniwersyteckich.
W pracy skupiono się przede wszystkim na relacji pomiędzy stopniem krótkowzroczności: mała (do -3,0 D), średnia (od -3,25 D do -5,75 D) i wysoka (powyżej -6,0 D) a wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego u osób ≤ 40. r.ż.
Niedoskonałością badania było to, że pomiarów dokonywano na jednorazowych wizytach, bez możliwości oceny progresji wady wzroku i dynamiki ciśnienia wewnątrzgałkowego, i to w różnych, ale zawsze popołudniowych godzinach.
Wyniki
Wśród 442 zbadanych osób (884 oczu) było: 246 kobiet (55,6%) i 196 mężczyzn (44,4%); w wieku od 14 do 40 lat. Średni wiek kobiet wynosił 27,08 lat, a mężczyzn 27,4 lat i był nieznacznie wyższy. Różnice te nie były istotne statystycznie.
Wysoką krótkowzroczność (powyżej -6,0 D) stwierdzono w 47 oczach (5,3%), średnią (od -3,25 D do -3,75 D) w 216 oczach (24,4%) a niską (do -3,0 D) w 621 oczach (70,3%). Średnia i wysoka krótkowzroczność dotyczyły łącznie 263 oczu (29,7%). Ponadto 80% badanych pracowało przy monitorze komputera, w tym 72% ponad 4 godz. dziennie. (Grupa ta obejmowała również młodzież, przed wprowadzeniem zdalnego nauczania. Wymagać to będzie w przyszłości dokładnego zbadania z oceną dynamiki wady wzroku związanej z tego typu nauczaniem.)
W wywiadzie zgłaszano:
- jaskrę w rodzinie – u 8 osób (1,8%),
a u osoby badanej:
a) nadciśnienie tętnicze – u 6 osób,
b) cukrzycę – u 1 osoby,
c) chorobę tarczycy (niedoczynność lub nadczynność) – u 2 osób,
d) zespół suchego oka – u 5 osób,
e) różnego typu alergie – u 5 osób,
f) bóle głowy – u 8 osób.
W przednim odcinku oczu (bez rozszerzania źrenic) zmian patologicznych nie stwierdzono, oprócz zmian u 1 osoby, w jednym oku, które wynikały z przebytej operacji przeciwjaskrowej.
Na dnie oczu (przy wąskiej źrenicy), za pomocą soczewki Volka 90D wykazano poszerzenie wnęki naczyniowej tarczy nerwu wzrokowego (pionowe c/d > 0,5) z przesunięciem pęczka naczyniowego do nosa w 32 oczach (3,6%).
Odnotowano podwyższone wartości cwg: 20–24 mmHg – w 153 oczach (17,3%); 24–26 mmHg – w 31 oczach (3,5%); 26–28 mmHg – w 11 oczach (1,2%).
Wnioski
1. Do salonu optycznego, na dobranie szkieł, ich zmianę lub dobranie soczewek kontaktowych zgłaszały się najczęściej osoby z niską i ze średnią krótkowzrocznością (94,7%), ponieważ z wysoką krótkowzrocznością kierowały się bezpośrednio do okulistów zajmujących się tą wadą wzroku i ewentualnym leczeniem zmian siatkówkowych.
2. U każdego krótkowidza, na wszystkich wizytach okulistycznych czy optometrycznych należy wykonać pomiar cwg tego samego typu tonometrem.
3. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe w oku krótkowzrocznym nie powinno przekraczać 18– 19 mmHg.
4. Przy wartościach ciśnienia wewnątrzgałkowego ≥ 20 mmHg, szczególnie w oku ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, należy zalecić kolejne pomiary cwg.
5. Przy wartościach ciśnienia wewnątrzgałkowego ≥ 24 mmHg należy kierować pacjenta na badanie okulistyczne z podejrzeniem nadciśnienia ocznego lub wczesnej postaci jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK), szczególnie gdy występują inne czynniki ryzyka rozwoju tej choroby.
6. Przy ciśnieniu wewnątrzgałkowym 26–28 mmHg i obecnych innych czynnikach ryzyka rozwoju jaskry istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju JPOK, co wymaga szczegółowych badań specjalistycznych w kierunku jaskry.
7. Poszerzenie wnęki naczyniowej (szczególnie w pionie) tarczy nerwu wzrokowego (c/d > 0,5) może być ważnym wskaźnikiem rozpoczynającego się lub już istniejącego procesu jaskrowego, nawet przy prawidłowym cwg (jaskra normalnego ciśnienia), i wymaga dalszego monitoringu.
Piśmiennictwo:
1. Czajkowski J.: Krótkowzroczność – epidemia XXI wieku. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2021.
2. Dycht M.: Strategia profilaktyki i leczenia wad i chorób wzroku a „wrażliwość duchowa” w systemie ochrony zdrowia. UKSW Warszawa, Seminar 2015; 36: 129-141.
3. State of the World’s Sight, Vision 2010; the Right to Sight 19992005. World Health Organization. International Agency for the Prevention of Blindness 2005.
4. Holden B.A., Jong D., Devis D. i wsp.: Nearly 1 bilion myopes at risk of myopia – related sight treating conditions by 2050 – time act now. Clin. Exper. Optom. 2015; 98, 491-493.
5. Than YY et al – Joint Effect on Intraocular Pressure and myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma. The Singapor Epidemiology of Eye Diseases Study Sci Rep. 2016;6;1932Q
6. Czajkowski J – Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą pierwotną otwartego kąta u ludzi młodych. Przegl. Okulist. 2020;2;1-2.