NOWE TRENDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU JASKRY NA PODSTAWIE ZAKTUALIZOWANYCH ,,WYTYCZNYCH DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY” POLSKIEGO TOWARZYSTWA OKULISTYCZNEGO
New trends in diagnostics and treatment of glaucoma based on the updated ,,Guidelines for the diagnostics and treatment of glaucoma” of the Polish Ophthalmological Society
Streszczenie
Neuropatia jaskrowa pozostaje wyzwaniem terapeutycznym. Artykuł przedstawia podsumowanie najnowszych, zaktualizowanych w maju 2022 r. ,,Wytycznych diagnostyki i leczenia jaskry” Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Omówione zostały poszczególne etapy diagnostyki jaskry, leczenia farmakologicznego i laseroterapii, a także znaczenie wywiadu lekarskiego i personalizacji terapii. Celem starań lekarza okulisty jest zapobiegnięcie utracie widzenia spowodowanej neuropatią jaskrową oraz zachowanie możliwie najlepszej jakości życia pacjenta.
Słowa kluczowe: neuropatia jaskrowa, Wytyczne Jaskrowe 2022, diagnostyka jaskry, leczenie jaskry
Abstract
Glaucomatous neuropathy remains a therapeutic challenge. This article presents a summary of the latest, updated in May 2022, ,,Guidelines for the diagnostics and treatment of glaucoma” of the Polish Ophthalmological Society. The different stages of glaucoma diagnostic, pharmacological treatment and laser therapy are discussed, as well as the importance of medical history and personalisation of the therapy. The aim of the efforts of the ophthalmologist is to prevent loss of vision caused by glaucomatous neuropathy and to preserve the patient’s best possible quality of life.
Key words: glaucomatosus neuropathy, Guidelines of glaucoma 2022, diagnostic of glaucoma, therapy of glaucoma
W maju 2022 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO), opublikowało zaktualizowane „Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry”, przedstawiające konsensus opinii ekspertów z dziedziny okulistyki. Stanowią one drogowskaz terapeutyczny i diagnostyczny, nie narzucając jedynej właściwej formy postępowania w opiece nad pacjentem z jaskrą. Neuropatia jaskrowa niezmiennie stanowi wyzwanie terapeutyczne. Do ustalenia rozpoznania nie wystarczy zastosowanie nowych technik diagnostycznych, lecz analiza wyników wszystkich badań obrazowych, a zwłaszcza czynnościowych.
Mimo osiągnięć w zakresie nowych technik obrazowych i badań funkcji nadal niezwykle ważną rolę odgrywa personalizacja terapii, oparta na wnikliwym wywiadzie. Wywiad rodzinny jest ważny szczególnie w jaskrze młodzieńczej otwartego kąta – zostały bowiem zidentyfikowane geny związane z wystąpieniem tego typu jaskry (MYOC i CYP1B1). Wywiad lekarski podczas pierwszorazowej wizyty powinien dotyczyć występowania objawów subiektywnych, takich jak ból oka czy pogorszenie widzenia, schorzeń ogólnych, jak niskie lub wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca, stany migrenowe, oraz skłonności do marznięcia dłoni i stóp. Należy spytać o leki stosowanie obecnie i w przeszłości przez pacjenta, zwłaszcza leki glikokortykosteroidowe i hipotensyjne; przebyte zabiegi chirurgiczne oka, w tym zabiegi korekcji laserowej rogówki; współwystępowanie zespołu suchego oka. Zbierając wywiad podczas kolejnych badań kontrolnych, należy się upewnić, czy rozpoznanie jaskry jest dla chorego zrozumiałe, oraz postawić pytania dotyczące jakości życia i stosunku pacjenta do jego obecnego stanu okulistycznego. Niezwykle ważna jest również rozmowa dotycząca sposobu aplikacji kropli (samodzielnie lub przez inne osoby, jeśli są w to zaangażowane). Jeśli pacjent sam zakrapla preparat, zaleca się, by zaprezentował lekarzowi sposób, w jaki zapuszcza krople do worka spojówkowego. Wytyczne rekomendują również powitanie pacjenta przez podanie ręki, co jest wyrazem serdeczności, a dodatkowo pozwala na ocenę temperatury skóry dłoni.
Autorzy wytycznych zwracają uwagę na takie badania diagnostyczne, jak badanie refrakcji, widzenia barwnego (pomocnego w różnicowaniu jaskry normalnego ciśnienia z patologiami neurologicznymi) czy badanie przedniego odcinka oka metodą biomikroskopii. Podkreślają niezastąpione znaczenie wykonywania gonioskopii dla oceny kąta przesączania. Zalecają wykonywanie jej u wszystkich pacjentów z rozpoznaną jaskra lub z jej podejrzeniem (w ciemnym pokoju, przy użyciu najwęższej szczeliny światła, unikając oświetlania źrenicy). Gonioskopia pozwala ocenić, czy kąt tęczówkowo-rogówkowy jest otwarty czy zamknięty, a także określić jego szerokość, morfologię tęczówki, pigmentację utkania beleczkowego, obecność zrostów, materiału pseudozłuszczeniowego, patologicznych naczyń. W celu opisania kąta przesączania polecane jest używanie klasyfikacji Shaffera i Spaetha. Przy ocenie zamkniętego kąta przesączania zaleca się wykonanie gonioskopii dynamicznej (wgłabiającej). Różnicuje ona przyleganie tęczówkowo-rogówkowe ,,zrostowe” od ,,apozycyjnego”.
W celu dokładnego zbadania struktur przedniego odcinka oka używa się również optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka oka (AS-OCT – anterior segment optical coherent tomography), przy użyciu aparatów OCT-Visante (Zeiss), SL-OCT (Heidelber Engineering) oraz OCT-CASIA2 (Tomey). Mechanizm działania AS-OCT opiera się na analizie odbić i interferencji światła. Pozwala na dokładną i nieinwazyjną ocenę oraz wykonanie pomiarów komory przedniej, określenie konfiguracji nasady tęczówki i kąta przesączania. Badanie to jest również przydatne przy monitorowaniu anatomicznych wyników operacji przeciwjaskrowych. Najnowsze aparaty cechują się zwiększoną głębią obrazowania (13 mm) i prędkością skanowania (50 000 A-scan/sek.). AS-OCT jest szczególnie wskazana przy podejrzeniu pierwotnego zamknięcia kąta, jaskry z konfiguracją płaskiej tęczówki czy jaskry pierwotnie zamkniętego kąta z mieszanym mechanizmem zamknięcia kąta.
Kolejną z zalecanych metod diagnostycznych jest badanie przy użyciu kamery Scheimpfluga (aparat Pentacam (Oculus), które pozwala na uzyskanie obrazu struktur przedniego odcinka gałki ocznej w formacie 3D oraz map topograficznych rogówki. Przydatnym narzędziem, zwłaszcza podczas diagnostyki zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego i guzów przedniego odcinka (np. tęczówki i ciała rzęskowego), jest również biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM – ultrabiomicroscopy), pozwalająca na dokładne obrazowanie struktur przedniego odcinka oka, zarówno ilościowe, jak i jakościowe. Znajduje również zastosowanie w monitorowaniu rezultatów zabiegów przeciwjaskrowych (chirurgicznych i laserowych).
Autorzy wytycznych wyraźnie podkreślili, że żadna z przedstawionych technik obrazowania przedniego odcinka oka nie może zastąpić badania gonioskopowego, podstawowego dla oceny kąta przesączania. Nie może ono zostać zastąpione przez AS-OCT ani UBM. Podwyższona wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG; IOP – intraocular pressure) pozostaje głównym czynnikiem wpływającym na rozwój i progresję jaskry. U niektórych pacjentów zaleca się pomiar CWG o różnych porach dnia, ze względu na jego wahania dobowe. Standardową technikę pomiaru stanowi wciąż aplanacyjna tonometria Goldmanna. Na wiarygodność pomiarów wpływają takie czynniki, jak ilość filmu łzowego czy cechy rogówki, np. grubość, krzywizna i struktura. Autorzy podkreślają znaczenie przebytych zabiegów chirurgii refrakcyjnej zmieniających te parametry. Należy odnotować w dokumentacji pacjentów poddawanych zabiegom laserowej korekcji wzroku pomiary CWG sprzed zabiegu, 1–3 miesiące po nim, a także wywołaną zabiegiem zmianę wyników pomiarów.
W kontekście oceny IOP należy pamiętać o możliwości występowania jaskry normalnego ciśnienia i nadciśnienia ocznego. Określenie podwyższonego IOP powinno być poprzedzone wielokrotnym pomiarem, najlepiej o różnych porach dnia i nocy, razem z pomiarem ciśnienia tętniczego. Możemy wówczas wyznaczyć porę występowania najwyższych wartości IOP (ang. peak).
Zasadę aplanacji Goldmana wykorzystują również tonometry: bezkontaktowy typu ,,air-puff ”, kontaktowy Ocuton S®, Tono-pen®, pneumotonometr i tonometr typu “rebound” – Icare®. Wśród najnowszych technik tonometrycznych wyróżnia się: dynamiczną konturową tonometrię Pascala®, tonometrię Reicherta (Ocular Response Analyzer, ORA®) oraz tonometrię przezpowiekową (Diaton®, Proview®). Dynamiczna konturowa tonometria Pascala® mierzy dodatkowo amplitudę tętna gałkowego, a tonometria Reicherta – właściwości wiskoelastyczne rogówki (tzw. histerezę). Dostępna jest również soczewka kontaktowa Triggerfish®, mierząca 24-godzinne zmiany objętości w okolicy rąbka rogówkowo-twardówkowego. Jednakże nie ma obecnie wystarczających dowodów naukowych, by w rutynowej praktyce lekarskiej zalecać alternatywne techniki tonometryczne w miejsce tonometrii aplanacyjnej, która pozostaje złotym standardem. Wyjątkiem są szczególne przypadki, w tym pacjenci niewspółpracujący i obłożnie chorzy oraz dzieci.
Polskie Towarzystwo Okulistyczne nie zaleca przeliczania CWG z uwzględnieniem pomiaru centralnej grubości rogówki (CCT – central corneal thickness). Występowanie cieńszej rogówki może stanowić potencjalny czynnik ryzyka przejścia nadciśnienia ocznego (OHT – ocular hypertension) w jaskrę lub progresji jaskry. Nie zostało naukowo potwierdzone, by CCT była niezależnym czynnikiem ryzyka.
Jako podstawową technikę badania tarczy n. II PTO wskazuje oftalmoskopię pośrednią lub bezpośrednią za pomocą biomikroskopu. Dla monitorowania długoterminowych zmian pomocne jest wykonywanie dokumentacji fotograficznej lub szkicu. Ilościowy pomiar struktur tarczy n. II umożliwia konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa (HRT – Heidelberg Retinal Tomograph). W celu oceny warstwy włókien nerwowych siatkówki, pierwszego objawu uszkodzenia anatomicznego tkanki nerwowej w przebiegu jaskry, wykonuje się badanie w biomikroskopie przy użycia filtra bezczerwiennego, skaningową polarymetrię laserową (GDx – Glaucoma Dignosis) i optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherent tomography). Należy pamiętać, że żadna z wymienionych powyżej technologii nie jest wystarczająca dla ustalenia rozpoznania klinicznego, a ich interpretacja musi być poddana weryfikacji w badaniu klinicznym.
,,Złotym standardem” badań czynnościowych w diagnostyce jaskry wciąż pozostaje badanie pola widzenia, a podstawową formą badania pola widzenia w jaskrze – standardowa automatyczna perymetria statyczna (SAP – standard automated perymetry). Do rekomendowanych testów czynnościowych SAP należą: test SITA Standard 24-2 (który jest zalecany) lub 30-2 albo SITA Fast (perymetr Humphrey) oraz G2 lub 32 (perymetr Octopus). Nowy parametr w perymetrii Humphreya to indeks pola widzenia (VFI – visual field index). Wyrażany w wartościach procentowych, jest zbliżony do wartości MD, lecz bardziej czuły dla centralnej części pola widzenia.
Kolejną formą badania pola widzenia jest perymetria niekonwencjonalna, która prowadzi do wyselekcjonowania odpowiedzi subpopulacji komórek zwojowych, która najwcześniej ulega uszkodzeniu jaskrowemu. W jej obrębie wyróżnia się perymetrię zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency-doubling technology) oraz automatyczną perymetrię krótkofalową (SWAP – short wavelength automated perimetry; ,,blue-on-yellow perimetry”). Rzadziej wykonuje się również automatyczną perymetrię ruchu (MAP – motion automated perimetry), automatyczną perymetrię migotania (AFP – automated flicker perimetry) i perymetrię wysokoprzepustową (HRP – high-pass resolution perimetry). Obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych, by wykazać przewagę technik niekonwencjonalnych nad SAP. Niezwykle istotne w diagnostyce jaskry jest określenie korelacji pomiędzy zmianami w polu widzenia a wyglądem tarczy nerwu wzrokowego. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia błędów w perymetrii związanych z techniką badania, tzw. efekt uczenia oraz możliwe ubytki neurologiczne.
W celu wykrycia i monitorowania progresji zmian w polu widzenia u pacjentów z jaskrą stosuje się analizę zdarzeń (event analysis) i analizę trendu (trend analysis). Analiza zdarzeń służy porównaniu obecnego badania pola widzenia (progową czułość każdego punktu) z wynikami wyjściowym (z pierwszych 2–3 badań). Jako kryterium progresji uznaje pogłębienie istniejącego mroczka, poszerzenie mroczka i pojawienie się nowego mroczka. Metoda ta ma niską specyficzność, ale pozwala na wcześniejsze wykrycie progresji. Analiza trendu cechuje się wysoką specyficznością, lecz wymagany jest przy niej dłuższy czas obserwacji. Określa trend pola widzenia – dostarcza informacji o tempie, z jakim pogarsza się widzenie. Wykonywana jest analiza liniowa regresji, średnie odchylenie od normy (MD – mean defect), wariancja ubytków (LV – loss variance) lub VFI w czasie, która zostaje wyrażona w dB/rok (MD < LV) albo w %/rok (VFI).
W celu wykrycia progresji potrzebnych jest co najmniej 5 badań perymetrii, a obserwacja powinna trwać min. 2 lata. Wczesne rozpoznanie oczu charakteryzujących się szybką progresją zmian w polu widzenia jest niezwykle istotne. Wedle zaleceń PTO pacjenci ze świeżo wykrytą jaskrą powinni mieć wykonane co najmniej 3 badania pola widzenia rocznie przez pierwsze 2 lata od ustalenia rozpoznania. Obecnie istnieje możliwość automatycznej oceny postępu neuropatii jaskrowej w związku z oprogramowaniem dostępnym w nowych perymetrach (np. GPA – Glaucoma Progression Analysis).
Polskie Towarzystwo Okulistyczne podkreśla, żerozpoznania albo wykluczenia neuropatii jaskrowej można dokonać tylko na podstawie analizy wyników wszystkich badań wymaganych w trakcie diagnostyki jaskry, a więc stereoskopowej oceny tarczy n. II, tonometrii, gonioskopii i perymetrii. Interpretacja zarówno testów strukturalnych, jak i czynnościowych zwiększa skuteczność w rozpoznaniu jaskry, a także wykryciu jej progresji. Wyniki skaningowych testów diagnostycznych należy zawsze weryfikować badaniem oftalmoskopowym. Badanie OCT nie powinno stanowić podstawy do rozpoznania i monitorowania jaskry.
Celem leczenia jaskry jest zachowanie funkcji widzenia oraz związanej z nią jakości życia. Należy dążyć do zatrzymania progresji uszkodzenia n. II, uzyskania stabilnych parametrów badania perymetrycznego i osiągnięcia docelowego IOP. W początkowym okresie leczenia jaskry należy określić indywidualnie wartość ciśnienia docelowego dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę stadium jaskry i stopień uszkodzenia jaskrowego, wyjściowy pomiar IOP przed terapią, wiek i przewidywaną długość życia pacjenta, obecność innych czynników ryzyka oraz wskaźnik progresji choroby w trakcie leczenia. We wczesnej jaskrze redukcja wartości IOP powinna wynosić ok. 20%, a w jaskrze średniozaawansowanej min. 30%. W zaawansowanej postaci jaskry może być koniecznie określenie jeszcze niższego ciśnienia docelowego. W przypadku dalszej progresji uszkodzenia jaskrowego i pogorszenia pola widzenia, mimo osiągnięcia pierwotnie zakładanego ciśnienia docelowego, wskazane jest ponowne określenie niższego docelowego IOP. Docelowe IOP u pacjentów z rozpoznaniem jaskry zaawansowanej nie powinno być większe niż 14 mmHg.
Obecnie jedyną udowodnioną naukowo metodą zabezpieczającą przed jaskrową utratą widzenia jest obniżanie IOP. Leczenie zachowawcze należy rozpocząć od monoterapii, a każde oko pacjenta traktować indywidualnie. U wybranych pacjentów można rozpocząć leczenie od politerapii (gdy jaskra jest zaawansowana już w chwili rozpoznania). Jako lek I rzutu PTO nadal rekomenduje prostaglandyny/prostamidy. Nie mają istotnych ogólnych efektów ubocznych i są najsilniejszymi miejscowymi lekami przeciwjaskrowymi, ponieważ obniżają IOP o 25–35%. Alternatywnie, można początkowo zastosować β-blokery (obniżające IOP o 20–25%), α2-agonistów (obniżające IOP o 20–25%), inhibitory anhydrazy węglanowej (obniżające IOP o 15–20%), pamiętając o działaniach niepożądanych typowych dla każdej z tych grup. Przy wyborze leku dla konkretnego pacjenta trzeba zwrócić uwagę na: stopień, w jakim docelowo ma zostać obniżone IOP, wywiad chorobowy dotyczący chorób okulistycznych i ogólnych, charakterystykę poszczególnych leków, tolerancję na lek, jakość życia, a także koszt danej terapii. Ze względu na charakterystykę kropli przeciwjaskrowych, przed włączeniem pierwszego leku należy najpierw ocenić stan powierzchni oka. Wśród zalecanych badań zostały wymienione: wskaźnik choroby powierzchni oka (OSDI – Ocular Surface Disease Index), test przerwania filmu łzowego (T-BUT – Tear Break-Up Time), ocena funkcji gruczołów Meiboma. Ponownej oceny należy dokonywać regularnie w trakcie terapii farmakologicznej, biorąc pod uwagę jej wpływ na powierzchnię oka. U pacjentów cierpiących wyjściowo na chorobę powierzchni oka (OSD – ocular surface disease) wskazane jest rozważenie użycia preparatów bez konserwantów oraz równoległą terapię kroplami nawilżającymi bez konserwantów – pomoże to zmniejszyć ryzyko toksycznego uszkodzenia powierzchni oka. Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów występuje nadwrażliwość na konserwanty i działania niepożądane leków stosowanych miejscowo mogą być powodowane przez inne składniki niż substancje konserwujące (np. substancje pomocnicze, składnik aktywny). Rekomenduje się również terapię lekami złożonymi, jeśli pacjent wymaga stosowania co najmniej 2 preparatów dla zahamowania progresji schorzenia (do zalet terapii łączonej należą: mniejsza podaż konserwantów, mniejsza częstość występowania działań niepożądanych związanych z uszkodzeniem powierzchni oka, większa wygoda stosowania i lepsza współpraca ze strony pacjenta, a także synergistyczne działanie poszczególnych leków). Skuteczność leków bez konserwantów i leków zawierających konserwanty jest porównywalna.
Okulista powinien poinstruować pacjenta, jak w odpowiedni sposób aplikować krople. Zaleca się również, by podczas wizyt kontrolnych upewnić się, czy pacjent wykonuje to prawidłowo (znaczenie ma także rodzaj buteleczki z lekiem). Wszystkie zalecenia w kwestii terapii powinny być przekazane nie tylko w formie ustnej, ale także pisemnej, przystępnej i zrozumiałej dla chorego.
Jako leczenie I rzutu, a także jako alternatywę kolejnych leków przeciwjaskrowych, można rozważyć również laserową trabekuloplastykę. Metoda ta nie jest jednak zalecana w przypadku jaskry pierwotnej młodzieńczej (obserwuje się niewielkie i krótkotrwałe obniżenie CWG). Wyjątkowo, jako leczenie I rzutu wykonuje się chirurgiczny zabieg przeciwjaskrowy. Dotyczy to pacjentów z bardzo zaawansowaną jaskrą, bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym i gdy przewidywany jest brak współpracy lub tolerancji na leki miejscowe.
W sytuacji, w której dwa preparaty stosowane miejscowo (lub jeden lek złożony) nie obniżają wystarczająco CWG, wskazane jest rozważenie laseroterapii bądź leczenia chirurgicznego.
Wskazaniami do trabekuloplastyki laserowej są: jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra wtórna pseudoeksfoliacyjna, jaskra wtórna barwnikowa i jaskra normalnego ciśnienia. Wśród zabiegów trabekuloplastyki laserowej wyróżnia się selektywną trabekuloplastykę laserową (SLT – selective laser trabeculoplasty) i trabekuloplastykę laserem argonowym (ALT – argon laser trabeculoplasty). Selektywna trabekuloplastyka laserowa, wykonywana laserem typu Nd:YAG, nie wywiera efektu termicznego w tkankach. Promienie lasera są absorbowane jedynie przez komórki z barwnikiem, a zabieg może być powtarzany wielokrotnie. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS – European Glaucoma Society), SLT może stanowić leczenie I rzutu w jaskrze otwartego kąta. W przypadku ALT zabieg wykonuje się w zakresie 180, a następnie kolejnych 180 stopni, albo jednorazowo w zakresie 360 stopni. Nie ma możliwości dalszego powtarzania. Efekt ALT słabnie z czasem i może nasilać bliznowacenie tkanek, a także powiększać ryzyko niepowodzenia następczego leczenia chirurgicznego jaskry.
Inne formy trabekuloplastyki to: mikropulsowa trabekuloplastyka laserem diodowym (MDLT – micropulse diode laser trabeculoplasty), trabekulotomia ekscymerowa (ELT – excimer laser trabeculotomy) i laserowa goniopunktura laserem Nd:YAG. W jaskrze zamkniętego kąta zaleca się irydotomię laserem YAG lub argonowym, lub obwodową irydoplastykę laserową. Zabiegi cyklodestukcyjne wykonywane są w przypadku jaskry pierwotnej i wtórnej otwartego kąta, jaskry pierwotnej i wtórnej zamkniętego kąta oraz jaskry dokonanej. Należą do nich: przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym 810 nm (TSCPC – transscleral cyclophotocoagulation) i endoskopowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym 810 nm (ECP – endoscopic cyclophotocoagulation), najczęściej wykonywana w połączeniu z fakoemulsyfikacją. W przypadku ECP występuje mniej powikłań związanych z zamknięciem naczyń oraz niedokrwieniem ciała rzęskowego w porównaniu z cyklofotokoagulacją przeztwardówkową.
Polskie Towarzystwo Okulistyczne zaleca rozważenie leczenia operacyjnego u każdego pacjenta z zaawansowaną postacią jaskry, przy złej tolerancji lub słabej współpracy leczenia farmakologicznego jaskry, w przypadkach gdy potrzebne jest stosowanie co najmniej 2 substancji przeciwjaskrowych czynnych w celu osiągnięcia docelowego IOP oraz przy progresji jaskry mimo leczenia. Nie jest wskazane leczenie farmakologiczne, operacyjne ani laseroterapia w niewidzącym, niebolesnym oku, niezależnie od występującego IOP. Wskazanie do interwencji w przypadku ślepego oka w przebiegu jaskry stanowią dolegliwości bólowe związane z wysokim IOP.
Polskie Towarzystwo Okulistyczne podkreśla ogromną rolę bezpośredniego kontaktu z pacjentem w trakcie procesu leczniczego, poczynając od podania ręki na przywitanie po wyjaśnienie konieczności stosowania i mechanizmu działania kropli z przekazaniem zaleceń na piśmie. Ważna jest ocena zdolności pacjenta do współpracy oraz wpływu stosowanej i planowanej terapii na jakość życia. Ponadto, PTO zaleca rozważenie zastosowanie technik telemedycyny oraz sztucznej inteligencji w trakcie diagnostyki jaskry i przy monitorowaniu terapii pacjenta z jaskrą.
Piśmiennictwo zalecane:
1. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2022). Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2022. https://www.pto.com.pl
ORCID
Marta Misiuk-Hojło 0000-0002-4020-3203
Julia Kręcicka 0000-0003-3895-3096
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. Marta Misiuk-Hojło
Klinika Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
50-556 Wrocław, ul. Borowska 213, e-mail: misiuk55@wp.pl
