Wprowadzenie
Wraz ze starzeniem się organizmu ciało szkliste upłynnia się i kurczy (u osoby w wieku 80 lat upłynnieniu ulega 50%). Końcowym etapem tego fizjologicznego procesu jest tylne odłączenie ciała szklistego (PVD, posterior vitreous detachment). Przy częściowymodłączeniu kolagenowe włókna tylnej części ciała szklistego pozostają połączone z błoną graniczną wewnętrzną (ILM, internal limiting membrane) za pomocą proteoglikanów (fibronektyny i lamininy). Stan ten może prowadzić do tworzenia się trakcji szklistkowo-plamkowej (VMT, vitreomacular traction), powodując obniżenie ostrości wzroku, falowanie obrazu i jego zniekształcenie, a w konsekwencji często trwałe pogorszenie widzenia wskutek powstania otworu w plamce [1, 2].
Epidemiologia
Otwory w plamce występują z częstością 0,1–0,8/100 tys. osób w wieku powyżej 40 lat. Ryzyko wystąpienia otworu w drugim oku określa się na 7–12% po 5 latach i 17% po 20 latach. Choroba ta częściej dotyczy kobiet – stanowią one 2/3 przypadków. U osób z krótkowzrocznością ryzyko wzrasta do 6%. Proces rozwoju otworu jest postępujący, a w 6-letniej obserwacji jego średnica stopniowo powiększa się nawet do 400–600 µm w 21,7–77% przypadków. Czasem jednak taka progresja może nastąpić w ciągu 3 miesięcy [2, 3].
Leczenie
Po raz pierwszy pozytywne wyniki leczenia przedstawili Neil Kelly i Robert Wendel [4]. Zabieg operacyjny polega na wykonaniu standardowej witrektomii przez pars plana. Od czasów pierwszych witrektomii chirurgię plamki uzupełniono tamponadą gazową, usuwaniem ILM (peelingiem), rozszerzono ją o operacje łączone z chirurgią soczewki, zastosowanie substancji wspomagających (adjuwantów) i – dzięki rozwojowi nowych technologii – w znacznym stopniu udoskonalono techniki chirurgiczne [4].
Endotamponada gazem ułatwia zamknięcie otworu poprzez jego uszczelnienie. Pobudzając także mechanizm pompy w nabłonku barwnikowym, umożliwia resorpcję płynu podsiatkówkowego i – tym samym – redukuje obrzęk siatkówki. Ściana pęcherza gazu, wywierając mechaniczne działanie na brzegi otworu, nie tylko je zbliża, ale też stanowi powierzchnię dla migracji komórek glejowych. Tworzą one most łączący brzegi otworu. Stosowanie gazów stało się integralną częścią witrektomii. Zalecany czas tamponady zależy od wielkości otworu i czasu trwania choroby [2, 3].
Do częściej stosowanych gazów należy heksafluorek siarki (SF6), gazy perfluorokarbonowe (np. C2F6, C3F8, C4F8 czy C4F10) oraz oktafluoropropan (C3F8). Podane w niewielkich ilościach zwiększają one swoją objętość i wchłaniają się w różnym tempie. Na przykład SF6 zwiększa swoją objętość 2–2,5-krotnie i utrzymuje się przez 7–10 dni, C2F6 – rozpręża się 3-krotnie i utrzymuje w oku przez około 12 dni, a C3F8 – 4-krotnie i wchłania się od 35 do 65 dni [2–5].
Pozycjonowanie
Temat pozycjonowania pacjentów po leczeniu chirurgicznym otworów w plamce wzbudza kontrowersje. Zaleca się różny czas trwania okresu pozycjonowania twarzą w dół – od 8 godzin do 5–10 dni lub jego zakończenie po stwierdzeniu zamknięcia otworu. Biorąc pod uwagę to, że obecność gazu w znacznym stopniu wpływa na jakość widzenia, dla niektórych chorych, np. jednoocznych, korzystniejsze może okazać się dłuższe pozycjonowanie przy zastosowaniu krótkotrwałej endotamponady.
Pojawiły się też doniesienia negujące konieczność pozycjonowania. Wykazywano, że zamknięcie otworu następuje już w pierwszym dniu po operacji niezależnie od ułożenia głowy pacjenta i rodzaju gazu zastosowanego do endotamponady. Istnieją sugestie, że przy otworach o średnicy poniżej 400 µm pozycjonowanie nie wpływa w sposób znaczący na efekt leczenia [2, 3, 5].
U osób z soczewką naturalną niektórzy chirurdzy zalecają szeroki peeling ILM z endotamponadą gazem w stężeniu ograniczającym zwiększanie jego objętości, bez pozycjonowania, ale z unikaniem pozycji leżącej na wznak przez 3–5 dni. Przy takim postępowaniu nie zanotowano wzrostu częstości występowania zaćmy po witrektomii [3, 5].
Należy brać pod uwagę to, że pozycjonowanie może stwarzać pacjentowi wiele problemów. Jest uciążliwe i niewygodne, może powodować bóle pleców, zapalenie zatok, ucisk nerwu łokciowego itp. U chorych, u których pozycjonowanie z różnych względów jest niemożliwe, jest wskazana długotrwała endotamponada. Szczególnie u tych, u których nie uwolniono wszystkich trakcji stycznych i nie wykonano peelingu ILM.
Usuwanie ILM – opisane po raz pierwszy przez Eckardta w 1997 r. – poprawia wyniki zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe. Peeling ILM redukuje sztywność siatkówki, ułatwiając zamknięcie otworu. Umożliwia usunięcie pozostałości korowych części ciała szklistego, uwalnia trakcje styczne i likwiduje ewentualne rusztowanie dla tworzenia błon nasiatkówkowych (ERM, epiretinal membrane), zapobiegając wtórnym proliferacjom z udziałem komórek glejowych, nabłonka barwnikowego, fibrocytów, komórek Müllera. Paradoksalnie uaktywnienie proliferacji komórek glejowych może jednak prowadzić do obkurczenia brzegów i zamknięcia otworów [1, 5, 6].
W literaturze nie ma jednolitych poglądów na temat wielkości powierzchni usuwanego ILM, a nawet jest dyskutowana zasadność wykonywania peelingu. Zwykle wykonuje się peeling w zakresie 1–1,5 średnicy tarczy nerwu wzrokowego, a w większych otworach lub po niepowodzeniu pierwszego zabiegu poszerza się jego obszar do arkad naczyniowych. Są też doniesienia o peelingu z zaoszczędzeniem dołeczka w otworach plamki 2. stopnia wg Gassa [3, 4, 6].
W przypadku otworów o średnicy powyżej 400 µm niektórzy chirurdzy stosują techniki alternatywne, takie jak odwrócony płatek ILM. Zostawia się wówczas część ILM nieoderwaną od brzegu otworu i płatek ten odwraca się w celu przykrycia otworu [7].
Barwniki
Od 2000 r. do ułatwienia peelingu ILM stosowane są barwniki. Początkowo wykorzystywano zieleń indocyjaninową. Zarówno zieleń indocyjaninowa, jak i infracyjaninowa charakteryzują się dużym powinowactwem ze składnikami macierzy ILM oraz zapewniają intensywne zabarwienie. Usztywniając jednocześnie tę błonę, ułatwiają jej usunięcie. Stosowane są one jednak rzadko ze względu na potencjalną toksyczność: uszkodzenie wewnętrznych struktur siatkówki, nabłonka barwnikowego, atrofię nerwu wzrokowego, zaburzenia w zapisach ERG i ubytki w polu widzenia.
Inne, bezpieczniejsze, barwniki to brilliant blue (BB) czy błękit trypanu (TB, trypan blue), który wykazuje powinowactwo z komórkami glejowymi w ERM oraz z ILM. Czas kontaktu barwnika z siatkówką należy ograniczyć do minimum koniecznego do wybarwienia ILM, zwykle jest to 5–10 sekund. Najczęściej używany briliant blue nieco słabiej od ICG wybarwia ILM i nie wymaga przed podaniem wymiany płyn–powietrze. Szeroko stosowana jest też mieszanina TB i BB, wybarwiająca ERM, tylne warstwy ciała szklistego i ILM. Ze względu na mniejszy ciężar właściwy niż woda i BSS wymaga wymiany płyn–powietrze [2–4, 6].
Zasadniczą częścią leczenia chirurgicznego otworu w plamce jest odłączenie ciała szklistego przy zastosowaniu aspiracji. Dla ułatwienia tego etapu wizualizuje się je triamcynolonem lub – ostatnio – luteiną. Triamcynolon jest szczególnie przydatny do identyfikacji tylnych warstw ciała szklistego i jego pozostałości na siatkówce. Złogi kryształków triamcynolonu na powierzchni ILM ułatwiają jej usunięcie, jednak w przeciwieństwie do innych barwników nie zwiększają sztywności ILM.
W leczeniu otworów o średnicy powyżej 650 µm lub niezamkniętych po pierwszej operacji wykorzystuje się także różne substancje pomocnicze, które jako czynniki adhezyjne ułatwiają ich zamknięcie. Są to m.in. autologiczna surowica, płytki krwi oraz transformujący czynnik wzrostu beta [3–5].
Witreoliza
Enzymatyczna witreoliza może być alternatywą dla leczenia chirurgicznego w objawowym zespole trakcji szklistkowo-siatkówkowej o średnicy mniejszej niż 1500 µm, z otworem o średnicy nieprzekraczającym 400 µm. Skutecznym enzymem okazała się plazmina oraz jej skrócona forma – okryplazmina. Enzymy te wykazują aktywność wobec cząsteczkowych składników odpowiedzialnych za przyleganie szklistkowo-siatkówkowe, takich jak fibronektyna i laminina, a także wzmacniają aktywację endogennej metaloproteinazy 2. Prowadzi to do odłączenia ciała szklistego, a poprzez likwidowanie adhezji między nim a ILM ułatwia uwolnienie trakcji i zamknięcie otworu w plamce. Okryplazmina jest podawana w jednorazowej iniekcji doszklistkowej 125 µg/ 0,1 ml. Maksymalnie można podać 3 iniekcje pojedynczej dawki w odstępach miesięcznych [2, 3, 5].
Największa skuteczność enzymatycznej witreolizy przy użyciu okryplazminy jest obserwowana w przypadku otworów o średnicy nieprzekraczającej 250 µm. Obecność błony nasiatkówkowej znacznie obniża wyniki leczenia. Efekt enzymatycznej witreolizy w większości przypadków ocenić można już po tygodniu. Jeżeli w ciągu 4 tygodni nie dochodzi do zamknięcia otworu, zaleca się wykonanie witrektomii.
Zastosowanie enzymatycznej witreolizy jest szczególnie wskazane u młodych pacjentów z naturalną soczewką. Ze względu na istotę witreolizy może ona być stosowana jako terapia izolowana lub w połączeniu z witrektomią. Zastosowanie enzymu osłabia przyleganie ciała szklistego do siatkówki, co skraca czas witrektomii, pozwala zmniejszyć poziom aspiracji i niebezpieczeństwo powstania otworów jatrogennych [1–4].
Pneumatyczna witreoliza po raz pierwszy została opisana w 1984 r. Najbardziej skuteczna jest w otworach w stadium 2., w których po podaniu C3F8 odłączenie ciała szklistego uzyskuje się w 100%, po podaniu SF6 – w 95%, natomiast zamknięcie otworu – w 50% [1, 3, 6].
Procedura łączona: fakowitrektomia
Zaćma rozwija się często po witrektomii z zastosowaniem długotrwałej endotamponady gazem. Występuje ona w 34% operowanych oczu 6 miesięcy po witrektomii, w 50% – po 12 miesiącach, a w ciągu 3 lat – w 75–95% przypadków. Z tego powodu niektórzy chirurdzy wykonują operację zaćmy jednoczasowo z witrektomią. Wiąże się z tym jednak potencjalne ryzyko, takie jak obrzęk rogówki, który może utrudniać wykonanie witrektomii, a szczególnie peelingu ILM. Procedura złożona nie jest też wolna od powikłań takich jak: reakcja zapalna, tworzenie się zrostów tylnych, zmętnienie torby tylnej, dyslokacja sztucznej soczewki oraz wystąpienie bloku źrenicznego w wyniku zastosowania endotamponady gazowej [2, 3]. Z drugiej strony mogą występować pewne utrudnienia podczas operacji zaćmy w oku po witrektomii, zwiększające ryzyko uszkodzenia torby tylnej.
Wyniki leczenia otworów w plamce
Obecnie zamknięcie otworów po wykonaniu witrektomii tylnej uzyskuje się w 85–100%. Znaczną poprawę ostrości wzroku osiąga się w 48,6% już 12 tygodni po operacji, a po 52 tygodniach wartość ta wzrasta do 58,3%. Zamknięcie otworów w stadium 2., 3., 4. wg Gassa stwierdzono w 81% – 2 lata po operacji, a ostrość wzroku poprawia się średnio z 6/36 do 6/18 [5, 6, 8]. Stosowanie peelingu ILM poprawiło wyniki anatomiczne leczenia, nie wpływając jednak na ostrość wzroku zarówno po 6. i po 12. miesiącach [4, 5].
W zależności od rodzaju zastosowanej endotamponady obserwowano różną skuteczność leczenia. Na przykład po endotamponadzie z zastosowaniem SF6 zamknięcie otworów uzyskano w 87%, po C2F6 – w 90%, po C3F8 – w 87%, z zastosowaniem oleju silikonowego – w 83%. Poprawa ostrości wzroku do ≥20/70 była jednak znacząco większa po podaniu C3F8 (73%) w porównaniu z 17% po endotamponadzie olejowej [5, 6].
Powikłania
Ponowne otwarcie otworu po pierwotnej operacji zakończonej sukcesem anatomicznym obserwuje się w 2–16% oczu bez usunięcia ILM. Ryzyko to zwiększa się do 28,1% u pacjentów z otworami w obu oczach, krótkowzrocznością powyżej 6 dioptrii, po laseroterapii przedarć siatkówki, po kapsulotomii tylnej. W przypadku wystąpienia obrzęku plamki lub rozwoju ERM po operacji zaćmy w oku po uprzednim chirurgicznym leczeniu otworu w plamce do ponownego jego otwarcia może dochodzić nawet w 73% [8]. Opisywano różne techniki leczenia stosowane w oczach po nieskutecznej pierwszej operacji, np. poszerzenie obszaru peelingu ILM, długotrwała endotamponada gazem (C3F8), ciężkim olejem (87–92% skuteczności), zastosowanie czynników wzrostu stymulujących rozplem komórek glejowych, autologicznych płatków ILM lub torby tylnej soczewki, wykonanie relaksujących nacięć siatkówki, uwolnienie brzegów otworu, laseroterapię, aspirację płynu przez otwór [8, 9].
Po chirurgicznym leczeniu otworów w plamce częstość wystąpienia obwodowych otworów jatrogennych siatkówki szacuje się na 3–36%, odwarstwienie siatkówki na 2–6%, przejściową hipotonię na 3–16% (częściej przy zastosowaniu metody bezszwowej), a zapalenie wnętrza gałki ocznej na 0,02–0,05%. Niektórzy autorzy sugerują, że ograniczenie chirurgicznego odłączenia ciała szklistego do okolic plamki zmniejsza ryzyko pociągania jego podstawy i powstania otworów jatrogennych z 21% do 5% [2, 3, 8].
Wolny od powikłań nie jest także peeling ILM. Śródoperacyjne powikłania podczas jego wykonywania obserwuje się w 19,32% przypadków. Najczęściej są to drobne wybroczyny (6–19%), przedarcia siatkówki (5,4–32%) czy odwarstwienie siatkówki (2–6%). Usuwanie ILM jest postępowaniem traumatyzującym, które może prowadzić do przejściowego obrzęku warstwy włókien nerwowych, uszkodzenia wewnętrznych warstw siatkówki i komórek glejowych, przemieszczenia dołka w kierunku tarczy, a także powodować ubytki czynnościowe, takie jak obniżona czułość siatkówki czy zwiększona liczba mroczków okołodołkowych [3, 4].
Objawy uboczne enzymatycznej witreolizy zwykle są nieznaczące. Są to najczęściej męty, fotopsje, przejściowy spadek ostrości wzroku o prawie 3 linie (8% chorych) związany zwykle z gromadzeniem się płynu podsiatkówkowego. Mogą wystąpić też zaburzenia w zewnętrznych warstwach siatkówki w 5. dniu po iniekcji, nieprawidłowości w ERG, dyschromatopsje (4%), zaburzona reakcja źrenic (1–2%), zmiany w naczyniach siatkówki, podwichnięcie soczewki, fakodoneza, a także rzadko spotykane nasilenie trakcji oraz otwory jatrogenne (0,4%) [2, 3].
Czynniki prognostyczne (rokowanie)
Wyniki leczenia chirurgicznego otworów w plamce zależą w znacznym stopniu od przedoperacyjnej ostrości wzroku, a także od parametrów otworu. Im wyższa ostrość wzroku, mniejsza średnica, a zwłaszcza mniejszy stosunek najwęższej średnicy do średnicy podstawy (DHI, diameter hole index) czy wyższy od 0,5 stosunek wysokości otworu do średnicy jego podstawy (MHI, macular hole index), tym lepsze wyniki anatomiczne i czynnościowe [2, 8, 10].
Sukces anatomiczny nie zawsze jednak koreluje z poprawą ostrości wzroku. Wpływa na to stan zewnętrznych warstw siatkówki oraz zaburzenie połączeń między segmentami zewnętrznymi i wewnętrznymi siatkówki widoczne na przedoperacyjnych skanach OCT.
Szczególnie duże znaczenie prognostyczne dla rehabilitacji wzrokowej ma odnowa zewnętrznej błony granicznej (ELM, external limiting membrane), która jest związana z odtworzeniem części wewnętrznego segmentu fotoreceptorów zawierającego mitochondria, następową migracją fotoreceptorów i całkowitym zamknięciem otworu [8, 10].
Podsumowanie i praktyczne rozwiązania
Podejmując decyzję, dotyczącą strategii leczenia otworu w plamce, należy brać pod uwagę to, że charakterystyka otworu może zmieniać się w krótkim czasie. Jeżeli bezpośrednio przed leczeniem nie stwierdza się ERM, a średnica otworu wynosi ≤400 µm i jest obecna trakcja plamkowa, skuteczna może okazać się enzymatyczna witreoliza.
Podstawową formą terapii otworów w plamce pozostaje jednak leczenie chirurgiczne, czyli witrektomia przez pars plana. Rokowanie zazwyczaj jest dobre. Poprawa widzenia zwykle następuje stopniowo w ciągu 6–12 miesięcy.
Witrektomia jest procedurą bezpieczną i coraz mniej inwazyjną. Dzięki udoskonaleniu technologii możliwe stało się wykorzystanie wyższych częstotliwości cięć, narzędzi o coraz mniejszej średnicy (27G, czyli 0,35 mm, zamiast 20G, czyli 1,1 mm), trokarów z zastawkami i lepszej iluminacji, co sprawia, że wykonuje się ją u chorych z coraz lepszą ostrością wzroku.
Ryc. 1. Skan OCT z obrazem otworu w plamce (przed operacją)
Ryc. 2. Skan OCT z obrazem zamkniętego otworu w plamce (to samo oko 6 tyg. po operacji)
Piśmiennictwo:
1. Kampik A.: Pathology of epiretinal membrane, idiopathic macular hole and vitreomacular traction syndrome, Retina 2012 Sep, 32 suppl. 2: 194–198.
2. Steel D. H., Lotery A. J.: Idiopathic vitreomacular traction and macular hole: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis and treatment, Eye 2013 Oct, 27 suppl. 1: S1–21.
3. García-Layana A. et al.: A review of current management of vitreomacular traction and macular hole, J Ophthalmol 2015: 809640. doi:10.1155/2015/809640.
4. Madi H. A. et al.: Optimal management of idiopathic macular holes, Clin Ophthalmol 2016, 10, s. 97–116.
5. Jackson T. L. et al.: United Kingdom National Ophthalmology Database study of vitreoretinal surgery: report 2, macular hole, Ophthalmology 2013, 120, s. 629–634.
6. Spiteri Cornish K. et al.: Vitrectomy with internal limiting membrane (ILM) peeling versus vitrectomy with no peeling for idiopathic full-thickness macular hole (FTMH), Cochrane Database Syst Rev 2013, doi: 10.1002/14651858.
7. Michalewska Z. et al.: Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes, Ophthalmology 2010 Oct, 117 (10), s. 2018–2025.
8. Paques M. et al.: Long-term incidence of reopening of macular holes, Ophthalmology 2000, 107 (4), s. 760–765.
9. Passemard M. et al.: Long-term outcome of idiopathic macular hole surgery,Am J Ophthalmol 2009 Jan, 149 (1), s. 120–126.
10. Wakabayashi T. et al.: Foveal microstructure and visual acuity in surgically closed macular holes: spectral-domain optical coherence tomographic analysis, Ophthalmology 2010, 117 (9), s. 1815–1824.
