Allergic blepharitis-select problems
Streszczenie: Zapalenie brzegów powiek jest bardzo powszechnym schorzeniem. Jego przyczyną mogą być także alergie. Choroby alergiczne oczu obejmują kilka różnych stanów klinicznych przedniej powierzchni oka jak i powiek, wynikających z różnych mechanizmów nadwrażliwości.
Summary: Allergy may be a reason of very common disease – blepharitis. Ocular allergy includes several clinically different conditions that can be considered as hypersensitivity disorders of ocular surface and lids.
Zapalenie brzegów powiek jest jednym z najczęstszych schorzeń okulistycznych. Badania epidemiologiczne wskazują, że wśród pacjentów zgłaszających się do okulisty 37-47 % z nich ma zaburzenia brzegów powiek [1,3,4].
Zapalenie brzegów powiek to stan zapalny powodujący ich zaczerwienienie, obrzęk oraz inne objawy wywołane różnymi przyczynami, takimi jak alergie, infekcje, dysfunkcje gruczołów Meiboma, czynniki środowiskowe czy choroby ogólnoustrojowe.
Alergiczne zapalenie brzegów powiek może być spowodowane przez czynniki obecne w powietrzu, leki zarówno podawane miejscowo jak i ogólnie, kosmetyki czy sierść zwierząt [1,3,6].
Wydaje się jednak, że problem schorzeń brzegów powiek nie zawsze jest zauważany zarówno przez pacjentów jak i lekarzy. Warto więc zwrócić na niego uwagę zarówno w badaniu podmiotowym jak i przedmiotowym u każdego pacjenta z dolegliwościami z przedniego odcinka oczu. Stwierdziwszy zmiany warto nakierować rozmowę na dolegliwości/zmiany w obrębie powiek, zapytać o alergie miejscowe jak i uogólnione, zwrócić uwagę na wygląd skóry twarzy (jej zabarwienie, ewentualne poszerzenie naczyń krwionośnych, obecność wykwitów, obrzęków, suchość). Mamy wówczas możliwość podejrzenia/stwierdzenia zapalnego, immunologicznego czy nowotworowego charakteru zmian. Wydaje się, że w codziennej praktyce często nie pamiętamy o tym, że u podłoża zmian leżą także mechanizmy nadwrażliwości.
Zapalenia brzegów powiek dzielimy na:
- Przednie zapalenie brzegów powiek, najczęściej spotykane u osób młodych. Może mieć ono charakter zapalny (bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze) lub niezapalne (łojotokowe, toksyczne, alergiczne) [1,3,6].
- Tylne zapalenie brzegów powiek, charakterystyczne dla osób starszych o podłożu zapalnym (mikrobiologiczne, zap. gruczołów Meiboma) lub niezapalnym (trądzik różowaty, alergia, łuszczyca) [1,3,6)]
- Spotykane są również postacie mieszane przednio-tylne oraz tzw. maski np. schorzeń nowotworowych.
Zapalenie przednie łojotokowe występuje u osób z łojotokowym zapaleniem skóry twarzy. Brzeg powiek jest przekrwiony, połyskujący, woskowy, a rzęsy posklejane. Na brzegach powiek i na rzęsach widoczne są miękkie łuski [6].
Zdj 1.28 Kański
W zapaleniu przednim gronkowcowym obecne jest przekrwienie i poszerzenie naczyń krwionośnych brzegu, twarde łuski zlokalizowane są głównie wokół podstawy rzęs tworząc charakterystyczne pierścienie. Wzdłuż brzegu powiek występują owrzodzenia, dochodzi do przerostu i bliznowacenia brzegu powiek, utraty rzęs, zmiany ich ustawienia oraz siwienia. Zmianom tym towarzyszy zapalenie spojówek.
Zdj.1.26 Kański
Objawy podmiotowe przedniego zapalenia brzegów powiek to pieczenie, podrażnienie, uczucie ciała obcego, zaczerwienienie oczu, świąd czasami światłowstręt czy zaburzenia widzenia. Istnieje słaba zależność między nasileniem dolegliwości a stopniem zaawansowania zmian.
Z zapaleniem przednim często współistnieją inne schorzenia, takie jak jęczmienie zewnętrzne (gruczoły Molla i Zeisa), niestabilność filmu łzowego, brodawkowate zapalenie spojówek, punktowe ubytki nabłonka rogówki, a także brzeżne zapalenie rogówki [6].
W leczeniu przedniego zapalenia brzegów powiek najważniejsza jest systematycznie i dokładnie przeprowadzana ich higiena w powszechnie zalecanym schemacie – ogrzanie, wymasowanie, kilkukrotne przetarcie brzegu powiek. Niesłychanie ważne jest przewlekłe podawanie preparatów sztucznych łez. Konieczne może być miejscowe podawanie maści antybiotykowych czy steroidowych (jak najkrócej); powinny być one nanoszone jedynie na poddany uprzednio zabiegom higienicznym brzeg powieki. Czasem podajemy miejscowo krople z antybiotykiem lub słabym steroidem [2] a przy dużym nasileniu antybiotyki z grupy tetracyklin lub makrolidów doustnie. W wielu przypadkach ważna i konieczna jest współpraca z dermatologiem. W przypadku podłoża alergicznego wskazane jest unikanie alergenów.
W zapaleniu tylnym łojotoku gruczołów Meiboma ujścia gruczołów są zaczopowane, ucisk na tarczkę powoduje uwolnienie obfitej ilości wydzieliny, film łzowy jest oleisty, pienisty.
Zdj.1.33 Kański
W zapaleniu tylnym spowodowanym zapaleniem gruczołów Meiboma [4,6] obecne jest przekrwienie, poszerzenie naczyń krwionośnych, zamknięcie ujść gruczołów w obrębie tylnego brzegu, dochodzi do torbielowatego rozdęcia gruczołów, pogrubienia i bruzd brzegu powiek, podwinięcia brzegów powiek. Wydzielina przypomina pastę do zębów lub nie udaje się jej wycisnąć. Powikłania pod postacią niestabilności filmu łzowego, nawracających gradówek, brodawkowatego zapalenia spojówek czy dolnej punktowej epiteliopatia rogówki są częste.
Zdj 1.36 Kański
Także w leczeniu zapalenia tylnego gruczołów Meiboma [4,6] niesłychanie ważna jest prawidłowo wykonywana higiena brzegów powiek (ciepłe okłady, masaż, przecieranie brzegów powiek) oraz przewlekłe stosowanie preparatów sztucznych łez. Czasami konieczne jest podawanie czystych preparatów steroidowych (jak najkrócej) w postaci kropli do oczu lub maści na brzegi powiek. Część pacjentów wymaga podawania ogólnie antybiotyków. Obecnie najczęściej zaleca się doustnie doksycyklinę w dawce 100 mg co 12 godzin przez około 4 tygodnie a następnie w zależności od osiągniętej poprawy 50-100 mg dziennie. Leku tego nie wolno podawać u kobiet w ciąży ani karmiących oraz u dzieci poniżej 12 roku życia; może on wywoływać zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zmniejszenie skuteczności doustnych leków antykoncepcyjnych oraz powoduje uczulenie na światło słoneczne. Można również podać tetracyklinę, wymaga ona jednak przyjmowania na czczo i często – co 6 godzin. U dzieci i przy przeciwwskazaniach do powyżej wymienionych preparatów stosuje się doustnie erytromycynę 250 mg co 12 lub 24 godziny [4].
W leczeniu zapaleń brzegów powiek znajdują swoje miejsce również preparaty kwasów omega 3 i 6. Znajdują się one w ziarnach niektórych roślin, tłustych rybach zimnych wód oraz w różnych suplementach diety. Zmniejszają one apoptozę komórek, stężenie interleukiny 1, Rantes czy metaloproteinazy 1, mają więc działanie przeciwzapalne.
W codziennej praktyce możemy spotkać się z zapaleniem brzegów powiek spojówki i rogówki u dzieci i młodzieży. Pacjenci najczęściej są w wieku między 7 miesiącem a 16 rokiem życia (średnio około 7 r.ż).. U osób tych obecne jest tylne zapalenie brzegów powiek i związane z nim zaburzenia rogówki, nawrotowe gradówki, światłowstręt oraz zapalenie przednie. Zmianom powyższym towarzyszy nastrzyk spojówki gałkowej a pacjenci skarżą się na dyskomfort.
U podstaw zmian rogówkowych leżą różne mechanizmy; egzotoksyny bakteryjne powodują punktowe ubytki nabłonka rogówki, reakcja antygen-przeciwciało odpowiada za nacieki brzeżne a zmiany pryszczykowe wynikają z opóźnionej reakcji nadwrażliwości. Zmianom tym może towarzyszyć znaczący spadek ostrości widzenia. Jeśli leczenie jest opóźnione dochodzi do obniżenie najlepszej skorygowanej ostrości wzroku i rozwojuniedowidzenia.
Skóra powiek, w tym ich brzegów jest miejscem, gdzie często dochodzi do zmian kontaktowych jak i z podrażnienia. Skóra powiek jest bardzo delikatna, warstwa rogowa jest bardzo cienka. Ma ona częsty kontakt z aeroalergenami jak i związkami chemicznymi (np. kosmetyki). Zmiany wypryskowe w obrębie powiek po kontakcie z alergenami obecnymi w powietrzu nazywamy wypryskiem powietrznopochodnym.
W kontaktowym zapaleniu skóry (KZS) stwierdza się w fazie ostrej zmiany o charakterze rumienia z grudkami i pęcherzykami, a w fazie przewlekłej jej złuszczanie i zliszajcowacenie.
Zdj.1.18 Kański
W diagnostyce KZS stosuje się testy płatkowe. Leczenie przede wszystkim polega na unikaniu czynników sprawczych oraz stosowanie odbudowujących barierę naskórkową emolientów czy emolientów plus. Stosuje się miejscowo inhibitory kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus). Tylko w przypadku ostrego stanu dopuszczalne jest krótkotrwałe stosowanie miejscowe słabych steroidów w postaci maści.
Wśród alergicznych chorób narządu wzroku wyróżniamy między innymi schorzenia o złożonym mechanizmie IgE zależnym/niezależnym gdzie również obecne są zmiany chorobowe obejmujące powieki – wiosenne zapalenie rogówki i spojówek (VKC) oraz atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC) [1,3,6,7].
VKC jest przewlekłą, ciężką i nawrotową chorobą alergiczną narządu wzroku o mieszanym patomechanizmie, połączonym z zaburzoną funkcją receptorów hormonalnych i metabolizmu histaminy dotykającą głównie dzieci i młodych dorosłych [3.5].
Wśród objawów przedmiotowych często występuje zapalenie brzegów oraz egzema skóry powiek. Zmiany spojówkowe to przekrwienie, obrzęk, śluzowa wydzielina, brodawki o charakterze kamieni brukowych w obrębie spojówki powiekowej lub/i rąbku rogówki, plamki Trantasa/Hornera), czasami podspojówkowe włóknienie, zrosty czy rogowacenie spojówki. Prawie zawsze obecne są zmiany rogówkowe od punktowej keratopatii, poprzez owrzodzenia, płytki rogówkowe, nowotworzenie naczyń czy stożek rogówki. Zawsze obecne są zaburzenia filmu łzowego.
W leczeniu farmakologicznym stosujemy: stabilizatory komórek tucznych, leki o wielokierunkowym działaniu, leki przeciwhistaminowe: miejscowe i ogólne przy współwystępowaniu objawów IgE zależnych ze strony innych narządów [1].
Miejscowe, okresowe podawanie glikokortykosteroidów [1,2,5] jest nieuniknione w terapii VKC (i AKC). Mogą one modulować odpowiedź mastocytów poprzez hamowanie produkcji cytokin oraz rekrutacji i aktywacji komórek zapalnych. Zaleca się miejscowo podawanie słabych kortykosteroidów. W ciężkich postaciach musimy dołączyć kortykosteroidy silniej działające [1,2].
W leczeniu ciężkiej ostrej postaci wyprysku skóry powiek i ich brzegów zalecane jest leczenie maścią ze kortykosteroidem (2). W leczeniu stosuje się również inhibitory kalcyneuryny, która jest aktywowana podczas interakcji między komórkami prezentującymi antygen a receptorami komórek T. Do leczenia atopowych chorób powiek w postaciach od umiarkowanej do ciężkiej dopuszczone są takrolimus i pimekrolimus w postaci kremu.
Wiele badan wykazało kliniczną korzyść zastosowania 1 lub 2% kropli do oczu z cyklosporyną w leczeniu ciężkich postaci VKC i AKC; zmniejszeniu ulegały objawy przedmiotowe i podmiotowe, bez znaczących objawów ubocznych.
W wybranych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.
Atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC) jest to przewlekły nieinfekcyjny stan zapalny oczu u pacjentów z atopowym zapaleniem skóry (azs) na każdym etapie choroby, niezależnie od stanu skóry. Zmiany okulistyczne występują u 20 do 43 % pacjentów z azs. Jest to choroba mogąca prowadzić do ślepoty [1,4,6].
W zapalenie zaangażowane są mastocyty, eozynofile, bazofile, komórki T. Jest przykładem odpowiedzi Th1 i Th2 zależnej, z większym naciskiem na ten pierwszy mechanizm.
W AZS ciężka egzema może obejmować skórę powiek, ich brzegów, przede wszystkim przednie, jak i okolicy okołooczodołowej. Często występuje jej hiperpigmentacja, obecny jest fałd Dennie-Morgana, brwi są przerzedzone, rzęsy długie jedwabiste lub wypadają, obecny jest przerost brodawkowaty spojówki powiekowej powieki górnej i dolnej z większym nasileniem zmian w powiece dolnej, dochodzi do spłycenia dolnego załamka, a spojówka gałkowa jest przekrwiona i obrzęknięta.
Występują zmiany rogówkowe – stożek, punkowe ubytki nabłonka rogówki jej erozje, owrzodzenia, filamenty oraz płytki rogówkowe. Blizny, nowotworzenie naczyń może być przyczyną znacznego spadku ostrości widzenia. Widoczne są plamki Trantasa-Hornera. W AZS mniejsza jest stabilność filmu łzowego i wydłużony czas jego przerwania. U pacjentów tych jest duża podatność na nadkażenia, szczególnie bakteryjne i wirusowe. Powikłaniem AKC jest zaćma, częstsze niż średnio w populacji jest także odwarstwienie siatkówki.
Leczenie AKC jest zbliżone do terapii VKC.
Większość pacjentów wymaga okresowych miejscowych/ogólnych wstawek steroidów. Pacjenci z ciężką postacią AKC mogą wymagać leczenia ogólnego cyklosporyną, a leczenie prowadzi dermatolog lub alergolog wspólnie z okulistą.
Warto też pamiętać ze skóra powiek i ich brzegów może być jednym z elementów zawodowego kontaktowego zapalenia skóry powiek i spojówek [7].
Zastosowanie prawidłowej higieny powiek [4] w leczeniu zaburzeń ich brzegów pozwala na usuwanie drobnoustrojów/alergenów z brzegów powiek i powierzchni oka, udrożnienie ujść gruczołów Meiboma. Ma również działanie kojące i regenerujące, poprawia stabilność filmu łzowego, przygotowuje powierzchnię oka do podania leków, co wpływa na biodostępność i zmniejsza zużycie leków.
Higiena brzegów powiek na co dzień
W arsenale podręcznej apteczki a właściwie kosmetyczki na stałe powinny zagościć środki do pielęgnacji brzegów powiek najlepiej w postaci im dedykowanym chusteczkom. Poza zastosowaniem w leczeniu zapaleń powiek/ich brzegów powinny być stosowane w zapaleniach powierzchni oka, jej podrażnieniu, codziennej higienie oczu, przy noszeniu soczewek kontaktowych a także do demakijażu. Oczywiście pamiętamy tez o konieczności higieny brzegów powiek przed planowanymi chirurgicznymi zabiegami okulistycznymi [4].
Piśmiennictwo
- Bogacka E., Czajkowski J., Groblewska A., Małolepszy J., Alergiczne choroby oczu, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2003, 69-95.
- Classification of topical corticosteroides, Essential Medicines and Health Products Information Portal, A World Health Organization resoujrce, 2018. https://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2918e/32.html
- Figura B., Alergiczne zapalenie spojówek, „Terapia”, luty 2009:26-29.
- Gościniewicz P., Drzyzga Ł., Aktualne poglądy na znaczenie higieny brzegów powiek w
leczeniu i zapobieganiu schorzeniom narządu wzroku, Ophtatherapy 2014, 1:2(2)102-106.
- Groblewska A., Wiosenne i atopowe zapalenie rogówki i spojówek, Ophthatherapy,
2014:1:2(2):114-119.
- Jacek J. Kański, Okulistyka kliniczna. Wyd. drugie polskie. Górnicki Wydawnictwo
Medyczne, 2005, 9-12.
- Wittczak T, Pas-Wyroślak A, Pałaczyński C., Zawodowe alergiczne zapalenie spojówek, Medycyna Pracy 2007, 58,(2), 125-130.
