Chirurgia Refrakcyjna. Porównanie Femtolasik i Reflex Smile…

Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa metod FemtoLASIK i ReLEx SMILE w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego – wyniki najnowszych metaanaliz

Comparison of the effectiveness and safety of the FemtoLASIK and ReLEx SMILE methods in the correction of myopia and myopic astigmatism – the results of the latest meta-analyses

dr hab. n. med. prof. WIM Joanna Wierzbowska^1,2

¹Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Rękas

²Kliniki Okulistyczne Optegra Polska

Kierownik Medyczny: dr n. med. Jolanta Oficjalska

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. prof. WIM Joanna Wierzbowska

Klinika Okulistyki, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Obrony Narodowej

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy

04-141 Warszawa, ul. Szaserów 128

e-mail: j.wierzbowska@optegra.com.pl

STRESZCZENIE

FemtoLASIK i SMILE są obecnie najczęściej wykonywanymi laserowymi procedurami refrakcyjnymi w celu korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Wyniki najnowszych metaanaliz (opublikowanych w latach 2019–2022) wskazują porównywalne skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność obu tych metod w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Zabieg SMILE wiąże się z niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu (zwłaszcza w oczach z wysoką krótkowzrocznością) oraz mniejszym naruszeniem biomechaniki rogówki i biologii powierzchni oka w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK lub LASIK.

ABSTRACT

FemtoLASIK and SMILE are currently the most commonly performed laser refractive procedures to correct myopia and myopic astigmatism. The results of the latest meta-analyses (published in 2019–2022) indicate comparable effectiveness, safety profile and predictability of both methods in the correction of myopia and myopic astigmatism. The SMILE procedure is associated with lower levels of postoperative higher order aberrations (especially in highly myopic eyes) and less disruption of corneal biomechanics and ocular surface biology compared to FemtoLASIK or LASIK.

Słowa kluczowe: laser in situ keratomileusis, laser femtosekundowy, krótkowzroczność, astygmatyzm, metaanaliza

Key words: keratomileusis laser in situ, femtosecond laser, myopia, astigmatism, meta-analysis

Laserowa chirurgia refrakcyjna obejmuje wiele inwazyjnych metod przeprowadzanych przy użyciu lasera ekscymerowego i/lub femtosekundowego w celu zmiany kształtu powierzchni rogówki, a tym samym refrakcji oka. Liczba wykonywanych laserowych zabiegów refrakcyjnych na świecie systematycznie rośnie; szacuje się, że obecnie wykonywanych jest ok. 5 mln procedur rocznie. Korekcja krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego stanowi ponad 80% laserowych procedur refrakcyjnych.

Złotym standardem i najczęściej wykonywaną procedurą refrakcyjną na świecie jest metoda FemtoLASIK. Polega na wypreparowaniu płatka rogówki za pomocą lasera femtosekundowego, a następnie wykonaniu ablacji laserowej na odsłoniętą istotę właściwą rogówki. FemtoLASIK jest modyfikacją metody LASIK, ktora zapoczątkowała rozwój technik głębokich (inaczej stromalnych), oferujących minimalny dyskomfort pooperacyjny, szybką rehabilitację wzrokową oraz stabilny efekt refrakcyjny. Zmiana technologii wytwarzania płatka z mechanicznej przy użyciu mikrokeratomu na laserową przy użyciu lasera femtosekundowego skutkowała zwiększeniem profilu bezpieczeństwa metody, możliwościami indywidualizacji płatka i jego zawiasu oraz wzrostem skuteczności i przewidywalności przeprowadzanej korekcji wady wzroku.

Wprowadzona w 2010 r. metoda ReLEx (Refractive Lenticule EXtraction), nazywana także metodą SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction), jest związana z wyłącznym zastosowaniem lasera femtosekundowego w celu korekcji krótkowzroczności od -0,5 D do -10,0 D i astygmatyzmu od -0,25 D do -5,0 D. Jest to jednostopniowa i najkrótsza, bo trwająca zaledwie 2–3 min, procedura refrakcyjna, w której laser preparuje mikrosoczewkę (lenticule) w stromie rogówki, która jest następnie wydobywana na zewnątrz przez 2–4-milimetrowe łukowate nacięcie w górnym skraju kieszonki śródrogówkowej.

Głównymi zaletami metody SMILE są: krótki czas trwania zabiegu, bardzo wysoka efektywność, mniejsze naruszenie biomechaniki rogówki oraz zredukowanie ryzyka powikłań związanych z wytworzeniem i istnieniem płatka. Jej ograniczeniami w porównaniu z metodą FemtoLASIK są natomiast: nieco wolniejsza rehabilitacja wzrokowa we wczesnej fazie po zabiegu, bardziej inwazyjne metody rekorekcji, brak możliwości wykonywania zabiegów w nadwzroczności (trwają badania) oraz zabiegów zindywidualizowanych, czyli w oparciu o protokoły wavefront-guided i topo-guided.

Od kilku lat przedmiotem dyskusji jest porównanie skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności. Wyniki badań head to head obu metod stromalnych są niejednoznaczne. W ostatniej dekadzie ukazało się kilka metaanaliz, które będąc ilościową syntezą wyników pochodzących z niezależnych randomizowanych i prospektywnych badań klinicznych, są źródłem najbardziej wiarygodnych wyników i wniosków. Pierwszą metaanalizą porównującą obie techniki była metaanaliza Zhanga [1], opublikowana w 2016 r. i zawierająca 11 randomizowanych badań klinicznych (1101 oczu – 532 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 569 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Autorzy wykazali, że metody SMILE i FemtoLASIK są porównywalne zarówno pod względem skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Wyniki te, brak różnic między metodami FemtoLASIK i ReLEx SMILE potwierdziła kolejna, opublikowana w 2017 r. metaanaliza Yana i wsp. [2], w której łącznej ocenie poddano wyniki 27 randomizowanych badań klinicznych (4223 oczu – 1928 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 2295 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Metaanalizą porównującą wpływ obu technik na występowanie pooperacyjnego zespołu suchego oka była metaanaliza Shen i wsp. [3], opublikowana w 2016 r. i zawierająca 6 badań klinicznych (568 oczu – 291 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 277 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Autorzy wykazali, że obie metody wiążą się z przejściowym zaburzeniem parametrów powierzchni oka, jednak ich nasilenie było mniejsze, a normalizacja szybsza w grupie oczu poddanych zabiegowi SMILE.

Poniżej przedstawiono wyniki najnowszych metaanaliz, opublikowanych w latach 2019–2022, dotyczących analizy porównawczej metod FemtoLASIK/LASIK i ReLEx SMILE.

Skuteczność i bezpieczeństwo w korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego

Metaanaliza Yao i wsp. [4] zawiera tzw. efekt łączny 11 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (1125 oczu – 589 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 536 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK). Kryteriami włączenia do metaanalizy były, poza randomizacją badań, wiek pacjentów poddanych korekcji mieszczący się w przedziale 18–50 lat i okres obserwacji wynoszący > 3 mies.

Analiza porównawcza wykazała brak różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie następujących parametrów pooperacyjnych: średni ekwiwalent sferyczny (SE, spherical equivalent) – średnia różnica (MD, mean difference) -0,04; przedział ufności 95% (CI, confidence interval) -0,12 do 0,03; p = 0,22; nieskorygowana ostrość wzroku do dali (UDVA, uncorrected distance visual acuity) – MD 0,01; 95% CI -0,00 do 0,03; p = 0,13; odsetek oczu z UDVA ≥ 20/20 – ryzyko względne (RR, relative risk) 0,99; 95% CI 0,94 do 1,05; p = 0,71; odsetek oczu z utratą skorygowanej ostrości wzroku do dali (CDVA, corrected distance visual acuity) o 1 lub więcej linii Snellena – RR 1,14; 95% CI 0,58 do 2,27; p = 0,70; odsetek oczu z astygmatyzmem ±0,25, 0,5 i 1,0 D – odpowiednio: RR 0,80; 95% CI 0,35 do 1,83; p = 0,60; RR 0,99; 95% CI 0,94 do 1,05; p = 0,86 i RR 1,00; 95% CI 0,94 do 1,04; p = 0,21; poziom aberracji wyższego rzędu (HOA, higher order aberration) – RR 0,00; 95% CI -0,16 do 0,16; p = 0,99.

            Odnotowano natomiast, że odsetek oczu z SE ±0,5 D był wyższy w grupie LASIK niż w grupie SMILE – RR, 0,91; 95% CI -0,83 do 0,99; p = 0,04; zaś poziom aberracji sferycznej (SA, spherical aberration) był niższy w grupie SMILE – RR -0,12; 95% CI -0,23 do -0,01; p = 0,04 [4].

Wniosek: Wykazano wyższą przewidywalność zabiegu FemtoLASIK/LASIK niż SMILE, porównywalne skuteczność i profil bezpieczeństwa obu metod oraz niższy poziom pooperacyjnych aberracji sferycznych w oczach po zabiegu SMILE.

Skuteczność i bezpieczeństwo w korekcji krótkowzroczności wysokiej

Badanie Fu i wsp. [5] obejmowało analizę 12 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (766 pacjentów, 1440 oczu – 748 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 652 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK). Kryteriami włączenia do metaanalizy były: przedoperacyjny SE ≤ -6,00 D oraz krótkowzroczność < -5,00 D ze współistniejącym astygmatyzmem wynoszącym ≥ -1,00 D. Okres obserwacji poszczególnych badań wynosił: 3 miesiące (1), 6 miesięcy (4), 12 miesięcy (3), 2 lata (2) i 3 lata (2).

Analiza porównawcza wykazała brak różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie następujących parametrów pooperacyjnych: nieskorygowana ostrość wzroku do dali wyrażona w skali opartej na logarytmie dziesiętnym z kąta najmniejszej rozdzielczości wzrokowej (logMAR, logarithm of the mean angle of resolution) – średnia ważona różnic (WMD, weighted mean difference) -0,01; 95% CI -0,02 do 0,00; p = 0,07 po 1 mies.; WMD -0,00; 95% CI -0,01 do 0,01; p = 0,83 po 3 mies.; WMD -0,00; 95% CI -0,01 do 0,00; p = 0,33 powyżej 3 mies.) i średni ES (WMD -0,03; 95% CI -0,09 do 0,03; p = 0,30).

Jednocześnie stwierdzono, że pacjenci poddani zabiegowi SMILE wykazywali istotnie wyższą CDVA niż pacjenci poddani zabiegowi FemtoLASIK (WMD -0,04; 95% CI -0,05 do -0,02; p < 0,00001). W obserwacji długoterminowej poziom całkowitych aberracji wyższego rzędu (WMD -0,09; 95% CI -0,10 do -0,07; p < 0,00001), aberracji sferycznej (WMD -0,15; 95% CI -0,19 do -0,11; p < 0,00001) i komy (WMD -0,05; 95% CI -0,06 do -0,03; p < 0,00001) były statystycznie niższe w oczach poddanych metodzie SMILE niż w oczach poddanych metodzie FemtoLASIK [5].

Wniosek: Wykazano porównywalne skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności wysokiej. Zabieg SMILE wiązał się z lepszą pooperacyjną skorygowaną ostrością wzroku do dali i niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK w tej grupie pacjentów.

Wpływ na biomechanikę oka

Porównanie wpływu zabiegów SMILE oraz LASIK lub FemtoLASIK na parametry biomechaniczne rogówki mierzone za pomocą technologii Ocular Response Analyzer (ORA) i Corvis ST (CST) było jednym z przedmiotów metaanalizy Guo i wsp. [6]. Opracowanie objęło 22 badania kliniczne (1081 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 749 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK). Czas obserwacji w większości badań (17) wynosił od 3 do 6 mies. (17), a w czterech badaniach od 12 do 37 mies.

Analiza wykazała, że histereza rogówki i współczynnik oporu rogówkowego ulegają istotnie większemu obniżeniu w oczach poddanych zabiegowi FemtoLASIK lub LASIK w porównaniu z oczami poddanymi procedurze SMILE (współczynnik g Hedgesa dla SMILE vs FemtoLASIK 0,41; 95% CI 0,00 do 0,81; p = 0,049), vs LASIK 1,31; 95% CI 0,54 do 2,08; p < 0,001). Analiza łączna wyników 5 badań klinicznych oceniających zmianę parametrów biomechanicznych za pomocą aparatu CST nie wykazała różnic między metodami SMILE i FemtoLASIK lub LASIK i SMILE oraz LASIK i SMILE (współczynnik g Hedgesa – 0,05; 95% CI -0,24 do 0,14; p = 0,612) [6].

Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w zachowaniu właściwości biomechanicznych rogówki po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Wpływ na powierzchnię oka

W metaanalizie Jianga i wsp. [7], obejmującej 12 randomizowanych, prospektywnych badań klinicznych (755 oczu – 401 oczu poddanych zabiegowi SMILE i 151 oczu poddanych zabiegowi FemtoLASIK oraz 303 oczu grupy kontrolnej) porównywano gęstość nerwowego splotu podpodstawnego oraz liczbę pni i gałęzi nerwów rogówki badanych in vivo za pomocą mikroskopii konfokalnej. Czas obserwacji w dziewięciu badaniach wynosił od 6 do 12 mies. (9) a w trzech odpowiednio: 1, 3 i 36 mies. Pooperacyjna gęstość splotu nerwowego rogówki była istotnie niższa w grupach FemtoLASIK i SMILE w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi. Metaanaliza sieciowa (network meta-analysis) wykazała istotny wzrost gęstości splotu podpodstawnego rogówki w grupie SMILE w porównaniu z grupą FemtoLASIK po 1 mies. po zabiegu (mean: 4,23; 95% CI 0,06 do 8,39; p< 0,05) oraz liczby rogówkowych pni nerwowych po 6 mies. po zabiegu (mean: 13,25; 95% CI 10,20 do 16,30; p < 0,05). Z kolei analiza tradycyjna wykazała istotnie większy wzrost gęstości splotu podpodstawnego rogówki w grupie SMILE w porównaniu z grupą FemtoLASIK po 1 i 3 mies. po zabiegu oraz większy wzrost liczby pni i gałęzi nerwowych w grupie SMILE niż w grupie FemtoLASIK po 1 mies. po zabiegu [7].

 Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w ochronie biologii unerwienia podpodstawnego rogówki i jego regeneracji po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Analiza wpływu zabiegów SMILE oraz LASIK na wydzielanie łez i czas przerwania filmu łzowego (TBUT, tear break-up time) była jednym z przedmiotów metaanalizy Sambhi i wsp. [8], obejmującej 14 badań klinicznych. Wykazano istotne statystycznie obniżenie obu parametrów w grupie LASIK – standaryzowana średnia różnic (SMD, standardized mean difference)  -0,3; CI -0,53 do -0,08 dla TBUT i SMD -0,23; CI -0,46 do -0,01 dla testu Schirmera). W grupie oczu poddanych zabiegowi SMILE wyniki TBUT i testu Schirmera były obniżone po zabiegu w porównaniu z wartościami przedoperacyjnymi, jednak różnice nie były znamienne statystycznie (SMD -0,34; CI -0,95 do 0,27 dla TBUT i SMD 0,04; CI -0,28 do 0,36 dla testu Schirmera) [8].

Wniosek: Wykazano wyższość metody SMILE nad metodami FemtoLASIK i LASIK w zachowaniu biologii filmu łzowego po korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego.

Podsumowanie

Wyniki najnowszych metaanaliz wskazują porównywalne: skuteczność, profil bezpieczeństwa i przewidywalność zabiegów FemtoLASIK i SMILE w korekcji krótkowzroczności oraz astygmatyzmu krótkowzrocznego. Zabieg SMILE wiąże się z niższym poziomem pooperacyjnych aberracji wyższego rzędu (zwłaszcza w oczach z wysoką krótkowzrocznością) oraz mniejszym naruszeniem biomechaniki rogówki i biologii powierzchni oka w porównaniu z zabiegiem FemtoLASIK lub LASIK.

Piśmiennictwo:

1. Zhang J., Wang Y., Chen X.: Comparison of moderate- to high-astigmatism corrections using wavefront-guided laser in situ keratomileusis and small-incision lenticule extraction. Cornea 2016; 35: 523-30.
2. Yan H., Gong L.Y., Huang W. i wsp.: Clinical outcomes of small incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for myopia: a meta-analysis. Int. J. Ophthalmol. 2017; 10: 1436-1445.
3. Shen Z., Zhu Y., Song X. i wsp.: Dry eye after small incision lenticule extraction (SMILE) versus femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia: a meta-analysis. PLoS One 2016; 11(12): e0168081. https://10.1371/journal.pone.0168081
4. Yao L., Zhang M., Wang D. i wsp.: Small incision lenticule extraction (SMILE) and laser in situ keratomileusis (LASIK) used to treat myopia and myopic astigmatism: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Semin. Ophthalmol. 2022; 31: 1-11. https://10.1080/08820538.2022.2107399
5. 5.      Fu Y., Yin Y., Wu X. i wsp.: Clinical outcomes after small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser-assisted LASIK for high myopia: A meta-analysis. PLoS One 2021; 8;16(2): e0242059. https://10.1371/journal.pone.0242059 
6. Guo H., Hosseini-Moghaddam S.M., Hodge W.: Corneal biomechanical properties after SMILE versus FLEX, LASIK, LASEK, or PRK: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol 2019; 19: 167.
7. Jiang X., Wang Y., Yuan H. i wsp.: Influences of SMILE and FS-LASIK on corneal sub-basal nerves: a systematic review and network meta-analysis. J. Refract. Surg. 2022; 38: 277-284. https://10.3928/1081597X-20220127-01
8. Sambhi R.S., Sambhi G.D.S., Mather R., Malvankar-Mehta M.S.: Dry eye after refractive surgery: a meta-analysis. Can. J. Ophthalmol. 2020; 55: 99-106. https://10.1016/j.jcjo.2019.07.005