Laserowa i wewnątrzgałkowa chirurgia refrakcyjna u osób po 40. roku życia

Laserowa i wewnątrzgałkowa chirurgia refrakcyjna u osób po 40. roku życia
Laser and intraocular refractive surgery in people over 40 years of age

Streszczenie:

Starczowzroczność dotyczy wszystkich osób około 40 roku życia, niezależnie od współistnienia innych wad wzroku. Ten problem refrakcyjny może być skorygowany za pomocą metod zachowawczych takich jak okulary progresywne czy soczewki multifokalne. Jednak rosnącym wymaganiom wzrokowym pacjentów wychodzą naprzeciw inwazyjne metody takie jak laserowa korekcja wzroku i refrakcyjna wymiana soczewki, które zapewniają wyraźne widzenie od odległości dalekich do bliży.

Abstract:

Presbyopia affects all people around the age of 40, regardless of the coexistence of other eye defects.This refractive problem can be corrected with conservative methods such as progressive glasses or multifocal lenses.However, the increasing visual requirements of patients are facing invasive methods such as laser vision correction and refractive lens extraction, which ensure clear vision from far to near distances.

1. Wstęp

Nieuchronną zmianą refrakcji związaną z wiekiem jest stopniowe zmniejszanie się zdolności akomodacji, czyli prezbiopia. Mechanizm akomodacji zależny jest od elastyczności soczewki w oku, która z wiekiem ją traci. Nowe włókna powstające w korze soczewki spychają starsze w głąb. Z czasem włókien w jądrze staje się coraz więcej, zaczynają one twardnieć, przez co zdolność odpowiedzi akomodacji na skurcz mięśnia rzęskowego maleje. Prezbiopia dotyka osoby po 40 roku życia. Badania z 2020 roku szacują, że ponad 2 mld ludzi na świecie dotyczy problem prezbiopii. Zdecydowanie szybciej dotyka on kobiety, niż mężczyzn. Osoby nadwzroczne wcześniej zaczną mieć problemy z widzeniem z bliska niż osoby krótkowzroczne. Proces ten mogą przyspieszyć również niektóre choroby np. anemia, cukrzyca czy stwardnienie rozsiane, jak i niektóre leki, zła dieta i używki.

Jest wiele rozwiązań, które ułatwiają młodszym i starszym prezbiopom widzieć komfortowo z bliska. Niektórym wystarczą okulary do czytania, innym okulary progresywne bądź soczewki kontaktowe multifokalne. Co w przypadku, jeśli takie rozwiązania są niewystarczające, a osoba mająca problem z widzeniem w bliskich odległościach chce się pozbyć korekcji okularowej bądź soczewek kontaktowych. Wtedy dobrym rozwiązaniem może okazać się chirurgia refrakcyjna. Mamy do wyboru laserową korekcję wzroku lub refrakcyjną wymianę soczewki. Wybór metody dobierany jest indywidualnie, ma na to wpływ wiele czynników.

2. Laserowa korekcja wzroku

Jednym z nowoczesnych sposobów korekcji prezbiopii jest laserowa korekcja wzroku. Najbardziej skuteczną, a co za tym idzie najczęściej stosowaną metodą jest metoda Presbyond®. Inne, rzadziej stosowane z metod wykorzystują ablacje wieloogniskowe: PresbyMAX®, PAC, Supracore, Intacore lub wszczepianie implantów i alloimplantów wewnątrzrogówkowych.

Presbyond®

Technika Presbyond® oparta jest na metodzie FemtoLASIK lub LASIK, a co za tym idzie zabieg składa się z dwóch etapów. Pierwszy z nich polega na wypreparowaniu płatka rogówki za pomocą lasera femtosekundowego. Drugi etap to ablacja odkrytej istoty właściwej rogówki przy użyciu lasera ekscymerowego MEL 90 firmy Zeiss.

Korekcja za pomocą metody Presbyond® polega na skorygowaniu w pełni wady wzroku w oku dominującym oraz na pozostawieniu mikromonowizji (zakres od -0.75 do -2.00 Dsph) w oku niedominującym. Oznacza to, iż w oku niedominującym krótkowzrocznym dokonuje się niepełnej korekcji krótkowzroczności, w oku nadwzrocznym przekorygowuje się je w stronę krótkowzroczności, a w oku miarowym indukuje się krótkowzroczność. Dodatkowo poprzez zastosowanie asferycznego profilu ablacji indukowane są niewielkie aberracje sferyczne w obojgu oczach, które nie wpływają na pogorszenie ostrości widzenie. Dzięki temu promienie przyosiowe skupiane są bezpośrednio na siatkówce, a promienie pozaosiowe za nią.

Wytworzenie aberracji sferycznych prowadzi do powstania głębi ostrości obrazu oraz poszerzenia strefy wyraźnego widzenia w obojgu oczach. Oko dominujące zachowane ma wyraźne widzenie od nieskończoności do odległości pośrednich, natomiast oko niedominujące od odległości pośrednich do bliży. Metoda Presbyond® pozwala na zachowanie prawidłowego i wyraźnego widzenia obuocznego we wszystkich odległościach. Dodatkowo nie wpływa na pogorszenie poczucia kontrastu, a także zaburzenia korespondencji siatkówkowej.

Większość pacjentów dobrze toleruje monowizję zastosowaną w zabiegu Presbyond®. Głównym warunkiem osiągnięcia sukcesu jest precyzyjne skorygowanie oka dominującego, a także wcześniejsze dokładne określenie dominacji ocznej oraz tolerancji wartości monowizji. Najlepsza skuteczność monowizji osiągana jest w warunkach widzenia fotopowego, a najsłabsza podczas obserwacji mocno kontrastowych obrazów w warunkach widzenia nocnego, przy szerokiej źrenicy.

Rehabilitacja wzrokowa po zabiegu metodą Presbyond® przebiega szybko. Zauważalna poprawa ostrości widzenia następuje już po około 3-4 godzinach od zabiegu. Większość pacjentów powraca do pracy zawodowej już po kilku dniach. Początkowo widzenie może być niestabilne, oczy szybko się męczą i wysuszają, w związku, z czym zalecane są przerwy podczas dłuższej pracy z urządzeniami elektronicznymi oraz częste nawilżanie oczu za pomocą kropli nawilżających. Czas trwania neuroadaptacji oraz stabilizacji ostrości widzenia na wszystkie odległości jest kwestią indywidualną i zazwyczaj wynosi od kilku tygodni do kliku miesięcy.

Profil pacjenta kwalifikującego się do laserowej korekcji starczowzroczności

Przeprowadzenie laserowej korekcji starczowzroczności możliwe jest u osób zdrowych około 40 roku życia z krótkowzrocznością do -8.00 Dsph, z nadwzrocznością do +4.00 Dsph, astygmatyzmem do 2.50 Dcyl, a także osób normowzrocznych, które zauważyły pogorszenie ostrości wzroku do bliży. Dodatkowo kandydaci do zabiegu muszą mieć zachowane pełne widzenie obuoczne.

Osoba decydująca się na zabieg musi tolerować monowizję oraz akceptować kompromis w zakresie ostrości oraz jakości widzenia.

Z racji, iż zabieg wykonywany jest na rogówce i polega na zmianie jej pierwotnego kształtu bardzo ważnymi parametrami do zakwalifikowania pacjenta są grubość oraz krzywizna rogówki pozwalające na wykonanie zakładanej grubości ablacji.

Każda osoba chcąca wykonać zabieg laserowej korekcji wzroku musi odbyć wizytę kwalifikacyjną, podczas, której wykonywany jest szereg badań oraz zbierany jest szczegółowy wywiad, które pozwolą lekarzowi okuliście na indywidualną ocenę kandydata.

Wady i ograniczenia metody Presbyond®

Tabela 1. Zestawienie zalet i ograniczeń metody Presbyond®.

Skuteczność metody Presbyond®

Osoby z krótkowzrocznością bardzo dobrze tolerują monowizję po przeprowadzonym zabiegu metodą Presbyond®. Zabieg ten jest skuteczny, stabilny i bezpieczny dla tej grupy pacjentów starczowzrocznych. Według badania przeprowadzonego przez Reinsteina i wsp. analizującego skuteczność zabiegu Presbyond® w 310 oczach z krótkowzrocznością i astygmatyzmem krótkowzrocznym odsetek oczu zawierających się w ekwiwalencie sferycznym ES±0.50 D wyniósł 92%, natomiast w przedziale ES±1.00 D aż 99%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 99% badanych. Obuoczną, nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży na poziomie J2 (zdolność czytania małych liter) osiągnęło 96%, za to J5 (zdolność czytania większych liter) 100% pacjentów.

W przypadku osób obarczonych nadwzrocznością, badanie Reinsteina również wykazuje dobre wyniki po zabiegu Presbyond®, jednakże nie są one aż tak zadawalające jak u osób krótkowzrocznych. Badaniu została poddana grupa 258 oczu nadwzrocznych. Odsetek oczu mieszczących się po zabiegu w przedziale ES±0.50 D wyniosła 70%, zaś w przedziale ES±1.00 D już 95%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 86% badanych, natomiast ostrość wzroku na poziomie 0.5 osiągnęło 100% pacjentów. Obuoczną zdolność do czytania małych liter bez dodatkowej korekcji osiągnęło 81%, za to zdolność czytania większych liter 100% pacjentów.

Najbardziej wymagającą oraz stawiającą największe wyzwanie dla chirurgów refrakcyjnych grupą pacjentów są osoby z normowzrocznością i prezbiopią. Osoby te mają wysokie wymagania wzrokowe ze względu na to, iż widzą doskonale z daleka, a potrzebują jedynie korekcji do czytania. Często ciężko jest im się przekonać do kompromisu, który stawia przed nimi zastosowanie monowizji. Według badania Reisteina, przeprowadzonego na 296 oczach normowzrocznych, odsetek oczu mieszczących się w przedziale ES±0.50 D i ES±1.00 D wynosił odpowiednio 91% i 100%. Pełną, jednooczną ostrość wzroku bez korekcji w oku niedominującym uzyskało 95% badanych. Obuoczną, nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży na poziomie J2 stwierdzono u 96% pacjentów.

W cytowanych wyżej badaniach, zarówno u osób krótkowzrocznych, nadwzrocznych jak i normowzrocznych nie odnotowano utraty ostrości wzroku o 2 lub więcej linii Snellena w porównaniu do najlepiej skorygowanej ostrości wzroku do dali. Wszystkie wyniki refrakcyjne były stabilne w czasie.

3. Refrakcyjna wymiana soczewki

Refrakcyjna wymiana soczewki tzw. RLE (ang. refactive lens extraction) albo CLE (ang. clear lens extraction) staje się coraz bardziej popularnym zabiegiem. Zarówno RLE jak i operacja zaćmy polegają na usunięciu naturalnej soczewki pacjenta i zastąpieniu jej sztuczną. W przypadku RLE usuwana soczewka jest przejrzysta, a przyczyną zabiegu jest chęć pozbycia się okularów i skorygowania wady wzroku. Na rynku pojawia coraz więcej modeli sztucznych soczewek, nie tylko korygujących wadę wzorku, ale również pozwalających osiągnąć satysfakcjonujące widzenie na różne odległości. Zabieg może być przeprowadzony u pacjentów z nadwzrocznością, krótkowzrocznością, astygmatyzmem i pacjentów ze starczowzrocznością.

Aby rezultat refrakcyjnej wymiany soczewki był zadowalający, a zabieg skuteczny niezbędny jest właściwy dobór pacjentów, odpowiednie przedoperacyjne obliczenia i wybór soczewki, ale również stosowanie się pacjenta do odpowiednich procedur przed i po zabiegu.

Kandydaci do RLE

Rodzaje sztucznych soczewek

Rozwój segmentu soczewek wieloogniskowych spowodował dynamiczny rozwój refrakcyjnej chirurgii wewnątrzgałkowej. Sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe mogą być jedno- i wielkoogniskowe.

Ograniczeniem soczewek jednoogniskowych (monofokalnych) jest konieczność stosowania przez pacjentów korekcji do bliży. Ich zaletą jest to, że niosą za sobą minimalne ryzyko niekorzystnych zjawisk świetlnych i skutkują wysoką nieskorygowaną ostrością wzroku do dali. Kompromisowym rozwiązaniem pozwalającym lepiej widzieć z bliska po wszczepieniu soczewek jednoogniskowych jest zastosowanie niewielkiej monowizji.

Soczewki wieloogniskowe pozwalają pacjentowi uzyskać funkcjonalne widzenie na więcej niż jedną odległość i powinny być dostosowane do wymagań wzrokowych pacjenta. Można wyróżnić soczewki dwuogniskowe, trójogniskowe i EDoF (o wydłużonej ogniskowej, ang. Extended Depth of Focus). Soczewki dwuogniskowe zapewniają dobre widzenie do dali i bliży. Znacznie lepszym wyborem jest soczewka trójogniskowa, która oprócz bliży i dali zapewnia również wyraźny obraz na odległościach pośrednich. Przy wyborze tych soczewek należy zwrócić uwagę, czy pacjent jest wrażliwy na dysfotopsje, które mogą występować w tego typu soczewkach. Pacjenci określają te efekty optyczne jako efekt halo lub olśnienie. Po wszczepieniu takiej soczewki może też pojawić się obniżona czułość na kontrast. Soczewki EDoF dzięki swojej asferyczności i aberracjom sferycznym zapewniają bardzo dobre widzenie do dali i na odległości pośredniej oraz funkcjonalne widzenie do bliży. Jednak w przypadku tego typu soczewek dla pełnego komfortu widzenia z bliska potrzebne są okulary. Soczewki EDoF są dedykowane dla pacjentów wrażliwych na efekty fotooptyczne, które znacznie częściej pojawiają się w soczewkach dwuogniskowych i trójogniskowych. Są dobrym wyborem u pacjentów, którzy potrzebują dobrze widzieć zarówno w dzień jak i w nocy, zapewniają dobry komfort widzenia podczas prowadzenia samochodu.

Przed wyborem implantu wewnątrzgałkowego kluczowe jest poznanie oczekiwań pacjenta, trybu życia, istotne znaczenie mają także charakter pracy i hobby. Zebranie tych wszystkich informacji pozwala dopasować najbardziej odpowiednią soczewkę wewnątrzgałkową.

4. Podsumowanie

Starczowzroczność dotyczy wszystkich osób około 40 roku życia, niezależnie od współistnienia innych wad wzroku tj. krótkowzroczności, nadwzroczności czy astygmatyzmu. Również osoby normowzroczne, u których nie występowały problemy ze wzrokiem zaczynają odczuwać pogorszenie widzenia z bliska.

Ten problem refrakcyjny może być skorygowany za pomocą metod zachowawczych (okulary lub soczewki progresywne) jak i inwazyjnych tj. metod keratorefrakcyjnych i refrakcyjnej wymianie soczewki.

Najczęściej przeprowadzaną laserową procedurą korekcji starczowzroczności jest metoda Presbyond®, polegająca na wytworzeniu mikromonowizji. Zabieg ten wykonywany jest jednoczasowo na obu oczach, a czas jego trwania to zaledwie kilkanaście minut. Metoda ta charakteryzuje się wysoką skutecznością i polega na całkowitej korekcji oka dominującego do dali oraz pozostawieniu lub zaindukowaniu niewielkiej krótkowzroczności w oku niedominującym.

Inną metodą jest refrakcyjna wymiana soczewki RLE, polegająca na usunięciu własnej soczewki, pozbawionej zdolności do akomodacji i wszczepieniu nowej, sztucznej soczewki. Kandydatami do RLE są często osoby, które nie kwalifikują się do laserowej korekcji starczowzroczności. Zabieg RLE jest krótki i wykonywany jest na obu oczach w odstępstwie kilku tygodni.

Kluczowym elementem dla uzyskania satysfakcjonujących wyników refrakcyjnych w przypadku zarówno laserowej korekcji wzroku jak i refrakcyjnej wymiany soczewki jest szczegółowe badanie kwalifikacyjne. W trakcie kwalifikacji przeprowadzany jest wywiad, badanie refrakcji, szeroki panel badań obrazowych, a także rozmowa z pacjentem odnośnie jego wymagań i oczekiwań wzrokowych. Pozwala to na indywidualne wybranie odpowiedniej metody, a także optymalne zaprogramowanie zabiegu laserowego lub precyzyjne obliczenie mocy wszczepianego implantu.

Bibliografia

1. Alió J.O., Grzybowski A, Romaniuk D.; Refractive lens exchange in modern practise: when and when not to do it?, 2014, Dec, Eye and Vision.

2. Kachnowicz J., Bobińska-Kachnowicz E., Refrakcyjna wymiana soczewki a laserowa chirurgia refrakcyjna w prezbiopii. Kogo i dlaczego kwalifikować?, Ophthatherapy, nr2/2018.

3. Reinstein DZ, Archer TJ, Carp GI, Non-linear aspheric ablation profile for presbyopic corneal treatment using the MEL80/90 and CRS Master Presbyond module.

4. Wierzbowska J., Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku, Warszawa 2020.

5. Wolffsohn J.S., Davies L.N., Presbyopia: Effectiveness of correction strategies, 2018, Mar-Sept; Progress in Retinal Eye Research.