Streszczenie
Należąca do grupy leków przeciwzimniczych chlorochina może powodować uszkodzenie układu wzrokowego. Obecnie w leczeniu jest stosowana w wielu chorobach, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS), w leczeniu i zapobieganiu zimnicy.
Powikłania przez nie wywołane mogą być różnorakie, takie jak: nadwrażliwość skóry na światło, utrata słuchu, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmiany w zapisie badania elektrokardiograficznego (EKG), przebarwienia na paznokciach i błonach śluzowych, a rzadziej zaburzenia psychiczne.
Zaburzenia układu wzrokowego powstałe podczas terapii tymi lekami dotyczą akomodacji, rogówki i siatkówki. Najlżejsze są zaburzenia akomodacji, które mogą być przemijające. Zmiany rogówkowe są bardzo częste – klinicznie zmiany widoczne są w lampie szczelinowej pod postacią drobnych, szarawych złogów, które układają się w nieregularne pasemka. W okresie I–IV choroby plamka traci swój odblask, następują zmiany w polu widzenia.
Pacjentka, lat 52, zgłosiła się do Poradni Okulistycznej w Częstochowie z powodu osłabienia wzroku, trudności w czytaniu oraz zmian na dnie oczu. W wywiadzie zwrócono .uwagę na występujące od 6 lat reumatoidalne zapalenie stawów. Chora przez 4 lata przyjmowała preparat Arechin.
Przeprowadzone badanie okulistyczne obejmowało: badanie ostrości wzroku, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, pola widzenia, optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography) i angiografię fluoresceinową (AF). Na podstawie otrzymanych wyników rozpoznano poarechinowe zwyrodnienie siatkówki.
Słowa kluczowe: makulopatia arechinowa, chlorochina, zaburzenia akomodacji, rogówka, choroba reumatyczna
Summary
Chloroquine a commonly used anti-malaria drug can lead to visual problems. Chloroquine can be used as a treatment for rheumatic arthritis or more frequently to prevent or treat malaria.
There are different complications caused by these drugs such as skin sensitivity to light, hearing loss, blood pressure abnormalities, ECG changes, nails discoloration as well as mucous membrane, mental disorders have also been reported.
Visual problems associated with these drugs can lead to problems with accommodation, cornea and retina. Accommodation disorders are usually transient and do not lead to long term problems. Corneal changes are more common and lead to clinical changes visible in the slit lamp in the shape of tiny greyish concrements forming irregular strands. In the I-IV period, the macula of retina loses its reflection, there are some changes in the field of vision.
A 52-year-old woman has been admitted to the ophthalmology ward of the Regional for medical examination because of asthenopia, reading difficulties andchanges in the fundus of the eyes. She was know to suffer from chronic rheumatic arthritis for 6 years, and has taken arechin for 4 years.
The eye examination included: examination of the visual acuity, measuring intraocular pressure, examination of the fundus of the eye, visual fields, optical coherence tomography and fluorescein angiography. The final diagnosis confirmed retinal degeneration following arechin.
Key words: chloroquine, maculopathia, accodomation’s disorders, cornea, rheumatoid arthritis
Wstęp
Do leków internistycznych, które powodują uszkodzenie układu wzrokowego, należy grupa leków syntetycznych przeciwzimniczych. W obecnym leczeniu są one stosowane bardzo szeroko w wielu chorobach, np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów, sarkoidozie, nerczycach, w chorobach skórnych (lupus erythematosus) oraz w leczeniu i zapobieganiu zimnicy.
Działają albo bezpośrednio, albo przez ich metabolity przetworzone przez organizm, dlatego wywołane przez nie powikłania mogą być różnorakie, takie jak: nadwrażliwość skóry na światło, osłabienie lub utrata słuchu, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmiany w zapisie EKG, przebarwienia na paznokciach i błonach śluzowych oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, a rzadziej zaburzenia psychiczne, niepokój i zaburzenia osobowości.
Okres półtrwania leku jest zmienny, zazwyczaj wynosi 10–30 dni, lek wydalany jest bardzo powoli, głównie z moczem, przenika przez barierę łożyskową oraz do mleka matki.
Leki przeciwzimnicze wykrywane są w dużych stężeniach w mózgu, szczególnie w komórkach zawierających melaninę, jak np. warstwa barwnikowa, która z kolei drażni komórki zmysłowe, prowadząc do ich zniszczenia.
Zaburzenia układu wzrokowego powstałe podczas terapii tymi lekami dotyczą akomodacji, rogówki i siatkówki. Najlżejsze są zaburzenia akomodacji; mogą być przemijające i rzadkie, gdy dawki leku nie są duże. Objawy zaczynają się po ok. 2 godz. od zażycia leku.
Zmiany rogówkowe są bardzo częste, ale odwracalne, pod warunkiem odstawienia leku. Klinicznie zmiany widoczne są w lampie szczelinowej pod postacią drobnych, szarawych złogów. Układają się w nieregularne pasemka, umiejscowione przede wszystkim w dolnych częściach rogówki. Zmiany na dnie oka są początkowo słabo zaznaczone.
Zmiany zachodzą w czterech etapach:
W okresie I – plamka traci swój odblask, natomiast ostrość wzroku i widzenie kolorów pozostają prawidłowe, brak zmian w polu widzenia.
W okresie II – widoczny jest obrzęk, pojawiają się zaburzenia widzenia barwnego, uwidaczniające się w teście Farnswortha w osi żółto-niebieskiej.
W okresie III – pogarsza się ostrość wzroku, stwierdzane są zmiany w polu widzenia pod postacią mroczków paracentralnych i środkowych. W widzeniu barwnym występują zaburzenia o charakterze trytanopii. Na dnie oka obserwuje się: zwyrodnienie rozwarstwiające, nagromadzenie barwnika, tzw. granitowy wygląd plamki, naczynia siatkówki zwężone, na obwodzie barwnik w kształcie komórek kostnych. Objawy te coraz bardziej narastają, pojawia się obraz bawolego oka (bull eye), w plamce ciemne, prawie czarne ognisko barwnikowe, otoczone jak gdyby białawą koroną, a ta otoczona pasmem zmian barwnikowych.
W okresie IV – ostrość wzroku jest silnie obniżona, aż do ślepoty włącznie. Na dnie oka widoczny jest obraz retinopatii barwnikowej z silnym środkowym i obwodowym nagromadzeniem barwnika o kształcie komórek kostnych, naczynia bardzo wąskie, nitkowate.
Opis przypadku
Pacjentka 52-letnia, skierowana od lekarza rodzinnego, zgłosiła się do Poradni Okulistycznej w Częstochowie z powodu osłabienia wzroku, trudności w czytaniu.
W wywiadzie – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) od 6 lat. Pacjentka zażywała przez 4 lata chlorochinę (preparat Arechin).
Wyniki przeprowadzonych badań:
Ostrość wzroku do dali Vod = 0,6 c.cor. +2 Dsph;
Vos = 0,9 c.cor. +1 Dsph;
Ciśnienie śródgałkowe Tod = 18 mmHg, Tos = 19 mmHg.
W odcinku przednim nie stwierdzono odchyleń od normy. W polu widzenia mroczek paracentralny.
W badaniu OCT – w oku prawym: ścieńczenie wszystkich warstw siatkówki z pogrubieniem błony Brucha i ogniskowym zanikiem nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium), drobne przestrzenie hiporefleksyjne w miejscach odwarstwienia RPE; w oku lewym: zmiany mniej nasilone.
W AF – tarcza n. II o prawidłowej fluorescencji, przepływ przez naczynia siatkówki prawidłowy, w obojgu oczach w plamce typowy obraz bawolego oka-hiperfluorescencja w rzucie zaników RPE, a w oku prawym nieznaczna retencja barwnika w miejscach odwarstwienia RPE.
Przeciwciała anty-Borrelia spp. w klasie IgM 1,70 BBu/ml; przeciwciała anty-Borrelia spp. A w klasie IgG 0,66 BBu/ml; anty-Toxoplasma gondii IgG i IgM ujemny; badania laboratoryjne z krwi i moczu prawidłowe.
W ciągu 2 lat od rozpoznania u pacjentki spadek ostrości wzroku.
Vod = f 0,2 c.cor. +1 Dsph oraz Vos = f 0,4 c.cor.+1,0 Dsph.
Z powodu postępującego zmętnienia soczewek rozpoznano zaćmę jądrową obojga oczu, a na podstawie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego i zmian w polu widzenia rozpoznano jaskrę obojga oczu i w leczeniu włączono prostaglandyny. Zmiany w AF przybrały postać zaawansowaną.
Podsumowanie
W Polsce u pacjentów obserwuje się stosunkowo mało zmian na dnie oka podczas kuracji lekami przeciwzimniczymi syntetycznymi, przede wszystkim z tego powodu, że stosowane dawki na ogół są umiarkowane. Niektórzy chorzy zażywają je przez wiele lat bez żadnej szkody dla układu wzrokowego, u innych upośledzenie widzenia następuje po kilku miesiącach.
Nie należy jednak lekceważyć niebezpieczeństwa, dlatego też pacjenci długotrwale leczeni powinni mieć co 6 miesięcy przeprowadzane pełne badanie okulistyczne z oceną siatkówki, rogówki oraz pola widzenia.
Piśmiennictwo:
1. Kałużny J.J.: Okulistyka kliniczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009: 669-705.
2. Bergholz R., Ruther K., Tilack H. i wsp.: Ophthalmologic screening history and vision- targeted health status of patients suffering from chloroquine maculopathy. Ophthalmologe 2012, Sep.
3. Podlewski J.K, Podlewska A.: Leki współczesnej terapii. Medical Tribune Polska, Warszawa 2009: 169-170.
4. Nogueira HM., Gama R.D.: Images in clinical medicine. Bulls-eye maculopathy. N. Engl. J. Med. 2009 May; 360(21): 2224.
5. Ramchandani S.: Optical coherence tomography in a patient with chloroquines induced maculopathy. Ophthalmom 2009, Jul-Aug 57(4).
