Necrotizing scleritis after ocular surgeries
Streszczenie
Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki (SINS) jest rzadko występującym, ale jednym z poważnych powikłań, rozwijającym się w okresie od dnia do kilkudziesięciu lat od okulistycznej interwencji chirurgicznej. Choroba może wystąpić po zabiegach zarówno przedniego, jak i tylnego odcinka oka, w każdej grupie wiekowej. Powoduje destrukcję ścian gałki ocznej, prowadząc do utraty jej integralności. Sugeruje się podłoże autoimmunologiczne choroby, co potwierdza skuteczność stosowanej terapii immunosupresyjnej. Pacjenci ze stwierdzonym SINS mogą wymagać naprawczych procedur chirurgicznych. Właściwe rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia może zahamować proces zapalny. Klinicyści powinni brać pod uwagę SINS w rozpoznaniu różnicowym zapaleń twardówki.
Abstract
Surgically induced necrotizing scleritis (SINS) is a rare but one of serious complications that develops within a day to many years after ocular surgical interventions. The disease can occur in all age groups after surgery of the anterior and posterior segment of the eye. SINS causes destruction of the eyeball walls leading to loss of its integrity. An autoimmune etiology is suggested, which is confirmed by the effectiveness of immunosuppressive therapy. Patients diagnosed with SINS may require surgical procedures to save eyeball integrity. Prompt diagnosis and treatment can inhibit the inflammatory process. Thus, clinicians should consider SINS in the differential diagnoses of scleritis.
Wstęp
Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki (SINS – surgically induced necrotizing scleritis) jest rzadko występującym, ale jednym z poważnych powikłań po operacjach okulistycznych. Może prowadzić nie tylko do utraty wzroku, ale również integralności gałki ocznej. Schorzenie zostało opisane po raz pierwszy w 1976 r. Odnotowano jego występowanie zarówno po zabiegach przedniego, jak i tylnego odcinka oka. Może się pojawić w różnych odstępach czasowych od interwencji chirurgicznej (w okresie od dnia do 51 lat – jak odnotowano w badaniach), może nawracać. W większości przypadków pojawia się w ciągu pierwszych kilku miesięcy po operacji (średni czas wynosi 9 mies.). Wcześniejsze przebyte zapalenia twardówki nie są istotne dla rozwoju SINS.
Schorzenie może występować zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Dwie trzecie pacjentów z rozpoznaniem SINS ostatecznie miało stwierdzoną układową chorobę autoimmunologiczną. Inne schorzenia powiązane z SINS to m.in.: cukrzyca, zaburzenia tarczycy, półpasiec i hiperkalciuria.
Etiologia
Dokładna etiologia chirurgicznie wywołanego martwiczego zapalenia twardówki nie została jednoznacznie zidentyfikowana. Jako czynniki brano pod uwagę miejscowe niedokrwienie spowodowane uszkodzeniem naczyń nadtwardówkowych podczas operacji oka oraz nadmierne stosowanie kauteryzacji. Zauważono, że SINS zwykle występuje w oczach poddanych wielu zabiegom (75% chorych było po co najmniej dwóch zabiegach okulistycznych), co może być wynikiem reakcji nadwrażliwości na uwolniony antygen i sugeruje podłoże immunologiczne. Szybka odpowiedź na leczenie immunosupresyjne dodatkowo potwierdza tę tezę.
Objawy i przebieg
Dotychczas opisano SINS po operacjach przedniego odcinka gałki ocznej, takich jak usunięcia skrzydlika, guzów spojówki, fakoemulsyfikacja zaćmy, śródtwardówkowe fiksowanie soczewki wewnątrzgałkowej; po zabiegach przeciwjaskrowych (trabekulektomia, przypodstawna irydektomia, zastosowanie implantu Ologen); po keratoplastyce drążącej oraz korekcji zeza. W przypadku tylnego odcinka SINS pojawiło się po witrektomii z powodu krwotoku do komory ciała szklistego oraz odwarstwienia siatkówki,a także po podaniu implantu z gancyklowirem.
Objawy zgłaszane przez pacjentów to: bardzo silny ból – określany jako przeszywający, pogorszenie widzenia. Oko jest czerwone, często z intensywnym fioletowym odcieniem wokół rany lub obszaru martwicy twardówki. Zmieniona chorobowo twardówka może mieć również wygląd białej porcelany lub z powodu jej ścieńczenia może prześwitywać przez nią naczyniówka.
Zajęcie twardówki ma tendencję do rozwoju w sąsiedztwie cięcia chirurgicznego i może rozciągać się, obejmując rogówkę oraz cały odcinek przedni. Przy rozległej martwicy twardówki może pojawić się hypopyon. Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki może być związane z innymi schorzeniami okulistycznymi, takimi jak obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (PUK – peripheral ulcerative keratitis), które zawsze występuje w sąsiedztwie zajętej twardówki. Opisano również przypadek SINS, który wyglądał jak ropień twardówki [1–2]. Każda operacja okulistyczna wykonana u pacjentów, u których wystąpiło SINS, może predysponować do nawracającego martwiczego zapalenia w miejscach rany.
Diagnostyka i leczenie
Wczesne rozpoznanie jest konieczne do wdrożenia szybkiej terapii immunosupresyjnej.
Pierwszym krokiem w leczeniu martwiczego zapalenia twardówki jest wykluczenie etiologii zakaźnej. Należy w tym celu wykonać wymazy na podłoża hodowlane (agar, agar czekoladowy, podłoże Sabourauda). Istotne jest również wykonanie profilu hematologicznego, podstawowych parametrów laboratoryjnych (kreatynina, enzymy wątrobowe, badanie moczu), oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies), przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies), czynnika reumatoidalnego (RF – rheumatoid factor), anty-CCP, parametrów stanu zapalnego: odczynu Biernackiego (OB), białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein), przeprowadzenie badań w kierunku Treponema pallidum: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) i TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay). Niezbędne są konsultacja i badanie internistyczne celem wykluczenia chorób reumatologicznych (układowe zapalenie naczyń lub zapalenie stawów). Zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego (RTG) klatki piersiowej.
Martwica i rozmiękanie twardówki może wystąpić po zastosowaniu mitomycyny C, nadmiernej kauteryzacji twardówki lub radioterapii adjuwantowej. Przyczyny te należy wykluczyć przed rozpoznaniem SINS.
Leczenie SINS obejmuje podawanie ogólne (dożylne, doustne) i miejscowe glikokortykosteroidów, cyklofosfamidu, cyklosporyny, metotreksatu lub takrolimusu oraz interwencję chirurgiczną, w tym resekcję tkanki martwiczej, przeszczepienie błony owodniowej oraz przeszczepienie tkanki twardówki lub rogówki. Do zachowania integralności ścian gałki ocznej używano również płatków (patch graft) wykonanych z przetworzonego osierdzia czy powięzi szerokiej (fascia lata) [3–5].
Podsumowanie
Chirurgicznie wywołane martwicze zapalenie twardówki jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem pooperacyjnym, zagrażającym utratą wzroku i integralności ścian gałki ocznej. Należy brać je pod uwagę w diagnostyce różnicowej zapaleń twardówki u wszystkich pacjentów operowanych w przeszłości okulistycznie, nawet jeżeli od interwencji chirurgicznej upłynęło wiele lat. Sugeruje się podłoże autoimmunologiczne SINS – potwierdza to skuteczność terapii immunosupresyjnej. Właściwe i szybkie rozpoznanie jest niezbędne do wdrożenia skutecznego leczenia i zachowania funkcji gałki ocznej.
Piśmiennictwo:
1. Das S., Saurabh K., Biswas J.: Postoperative necrotizing scleritis: a report of four cases. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2014; 21(4): 350–353.
2. Gupta A., Nguyen Q.D., LeoHoang P., Agarwal A.: The Uveitis Atlas. Springer (India) 2016: 1–6.
3. Kobtan H.: Use of autologous fascia lata as a natural biomaterial for tectonic support in surgically induced necrotizing scleritis. Eye (Lond.) 2015 Apr; 29(4): 580–584.
4. Madanagopalan G., Shivananda N., Krishnan T.: Surgically induced necrotizing scleritis after retinal detachment surgery masquerading as scleral abscess. GMS Ophthalmol. Cases 2019; 9: 18.
5. Thatte S., Gupta L.: Amniotic membrane transplantation in surgically induced necrotizing scleritis with peripheral ulcerative keratitis. Middle East Afr. J. Ophthalmol. 2012; 19(4): 419–421.
