Streszczenie
Artykuł przedstawia wybrane rekomendacje zawarte w najnowszej, piątej edycji Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego. Wytyczne te są publikowane cyklicznie od 1997 r., dotyczą diagnozowania, monitorowania i leczenia jaskry. Piąta edycja jest oparta na wysokiej jakości przeglądach naukowych, przełomowych badaniach klinicznych dotyczących jaskry oraz badaniach populacyjnych. Otrzymany konsensus ekspertów w dziedzinie jaskry może pozwolić lekarzom na lepsze zrozumienie specyfiki neuropatii jaskrowej i ułatwić wybór adekwatnego leczenia.
Słowa kluczowe: neuropatia jaskrowa, terapia jaskry, analogi prostaglandyn, minimalnie inwazyjne zabiegi przeciwjaskrowe, jakość życia
Summary
The article presents selected recommendations included in the latest, fifth edition of EGS (European Glaucoma Society) Guidelines. They have been published regularly since 1997 and apply to diagnosing, monitoring and treating of glaucoma. Fifth edition is based on high-quality systematic reviews, landmark glaucoma trials and population-based studies. Consensus, which has been obtained among specialists in the field of glaucoma, may allow a better understanding of glaucomatous neuropathy and facilitate the choice of adequate treatment.
Key words: glaucomatous neuropathy, therapy of glaucoma, prostaglandin analogues, minimally invasive glaucoma surgery, quality of life
Misja Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS – European Glaucoma Society) opiera się na promowaniu jak najlepszego dobrostanu pacjenta i dążeniu do możliwie najmniejszej indukowanej jaskrą niepełnosprawności wzrokowej. Od 1997 r. EGS udostępnia Wytyczne, stające się oparciem i drogowskazem dla lekarzy okulistów prowadzących pacjentów z jaskrą, a także dla samych pacjentów. W 2020 r., roku jubileuszowym 40-lecia EGS, Towarzystwo opublikowało piąte wydanie Wytycznych. W obecnej edycji zaktualizowano Wytyczne poprzez zidentyfikowanie kluczowych pytań dotyczących diagnozowania, monitorowania oraz leczenia, które następnie zostały potraktowane priorytetowo przez grupę ekspertów. Aby uzyskać odpowiedzi na owe pytania, wyselekcjonowano i zbilansowano aktualnie dostępne dane medycyny opartej na dowodach. Dane zostały zebrane w 2019 r. we współpracy z Grupą USA-CEV (USA-Cochrane Eyes and Vision Group) poprzez przeprowadzenie przeglądów systemowych dotyczących interwencji w jaskrze i technologii diagnostycznych oraz badań populacyjnych. W odróżnieniu od poprzednich edycji, system stosowany do oceny jakości dowodów oraz siły zaleceń, wynikający z systemu GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), został użyty jedynie w celu odpowiedzi na pytania kluczowe. Pozostałe rekomendacje i sugestie występujące w tekście są konsensusem wypracowanym przez ekspertów.
Wytyczne podkreślają rolę wszystkich etapów prawidłowego badania okulistycznego z metodami pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), techniką gonioskopii, perymetrii różnego typu oraz metod obrazowania tarczy n. II oraz nabłonka barwnikowego siatkówki (RNFL – retinal nerve fiber layer). Omówiono również aktualnie istotne tematy, takie jak stosowanie metod opartych na sztucznej inteligencji (AI – artificial intelligence) czy metod genotypowania. Przedstawiono współczesne rekomendacje dotyczące farmakoterapii oraz zalecanych technik leczenia chirurgicznego i laseroterapii w różnych postaciach jaskry. Poruszono także kwestię terapii alternatywnych, stosowania suplementów diety czy neuroprotekcji. Dużą uwagę poświęcono zagadnieniom współpracy ze strony pacjenta oraz jakości życia chorych na jaskrę. Omówiono kwestię efektywności pod względem kosztów opieki nad pacjentem z jaskrą.
W opinii ekspertów EGS analogi prostaglandyn są najbardziej skuteczne i zwykle są rekomendowane jako terapia pierwszego wyboru w terapii jaskry otwartego kąta (OAG – open angle glaucoma). Podkreślono, że tylko latanoprost, pierwsza prostaglandyna wprowadzona na rynek w 1996 r., został oceniony w leczeniu jaskry u dzieci i wykazał dobry profil bezpieczeństwa. Analogi prostaglandyn najsilniej obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe – o 25–35%. Prostaglandyny w ramach klasy nie wykazują klinicznie znaczących różnic w skuteczności, ale w połączeniu z lekiem z innej grupy mogą przynieść dodatkowy efekt obniżający IOP. Przekrwienie spojówek przy zastosowaniu analogów prostaglandyn jest umiarkowane i z czasem przemijające.
Poza znanymi lekami przeciwjaskrowymi: antagonistami receptora β, inhibitorami anhydrazy węglanowej, selektywnymi agonistami receptorów α-2-adrenergicznych, przedstawiono inhibitory kinazy Rho, do których zaliczane są netarsudil 0,02% czy ripasudil 0,4%.
Długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych może wywołać bądź zaostrzyć istniejące już choroby powierzchni oka (OSD – ocular surface disease), np. zespół suchego oka lub dysfunkcję gruczołów Meiboma. Do terapeutycznych metod zminimalizowania OSD zalicza się: stosowanie kropli pozbawionych konserwantów. Nie wszyscy jednak pacjenci są nadwrażliwi na konserwanty i nie wszystkie efekty uboczne leków stosowanych miejscowo są powodowane przez substancje konserwujące. Zaleca się też ograniczenie liczby preparatów oraz dawek poprzez stosowanie leków złożonych, aplikowanie substytutów łez bez konserwantów czy też wczesne wykonywanie zabiegów laserowych.
W przypadku leków generycznych w okulistyce na ogół nie jest wymagane przeprowadzanie badań klinicznych i jest dopuszczalna +-10% rozbieżność w zawartości substancji czynnej, a substancje pomocnicze mogą być różne. Adiuwanty wpływają na lepkość, osmolarność czy pH kropli, co może zmieniać tolerancję kropli i ich penetrację przez rogówkę. Bezpieczeństwo i skuteczność leków generycznych w porównaniu z lekami oryginalnymi nie zostały przebadane. Występują różnice w wielkości kropli, kształcie butelki i końcówki zakraplacza. W przypadku stosowania leków generycznych zaleca się częstsze kontrole i monitorowanie efektu terapeutycznego.
Jeśli monoterapia jest dobrze tolerowana, ale docelowe ciśnienie wewnątrzgałkowe nie zostało osiągnięte, zalecane jest dołączenie drugiego leku z innej grupy, najlepiej w formie leku złożonego. Zwykle lek złożony jest klinicznie równy dwóm lekom stosowanym oddzielnie. Nie zaleca się leku złożonego (FDC – fixed dose combination) jako inicjacji terapii, z wyjątkiem przypadków bardzo zaawansowanej jaskry, przy wysokim ciśnieniu wewnątrzgałkowym, które prawdopodobnie nie zostanie obniżone do ciśnienia docelowego przy monoterapii. Przepisanie kilku leków miejscowych może być przyczyną gorszej współpracy ze strony pacjenta. Stosowanie się do zaleceń może być poprawione poprzez uproszczone dawkowanie leków (np. raz dziennie), edukację pacjentów czy poprawę komunikacji lekarz–pacjent.
Obecną edycję Wytycznych oparto na wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych. Przedstawiono między innymi wyniki badań porównujących leczenie i brak leczenia przy otwartym kącie przesączania (CNTGS – Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, OHTS – The Ocular Hypertension Treatment Study, EGPS – European Glaucoma Prevention Study, EMGT – Early Manifest Glaucoma Trial, UKGTS – United Kingdom Glaucoma Treatment Study) oraz przy zamkniętym kącie przesączania (badanie kliniczne ZAP – Zhongshan Angle Closure Prevention), a także badania porównujące metody leczenia w jaskrze otwartego kąta (AGIS – Advanced Glaucoma Intervention Study, CIGTS – Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study, badanie kliniczne LiGHT – Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension) i w jaskrze zamkniętego kąta (EAGLE – Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle closure glaucoma).
Badanie dotyczące leczenia jaskry w Wielkiej Brytanii, UKGTS – United Kingdom Glaucoma Treatment Study, było pierwszym badaniem klinicznym wieloośrodkowym i potrójnie zaślepionym, w którym oceniano wpływ leku na zachowanie funkcji wzrokowych w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Lekiem użytym w badaniu był latanoprost. Utrzymanie pola widzenia było istotnie (ok. dwukrotnie) dłuższe w grupie leczonej latanoprostem w porównaniu z grupą placebo. Był to zatem pierwszy bezpośredni dowód na skuteczność leku znanego już od 20 lat z efektywnego obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Jako nowy standard w opiece nad pacjentami z jaskrą zostało uznane określanie wskaźnika progresji pola widzenia. U pacjentów z wysokim ryzykiem utraty jakości życia (QoL – quality of life) związanej z widzeniem do oszacowania tempa progresji potrzebna jest odpowiednia liczba wykonanych badań pola widzenia. Częste badania pola widzenia (VF – visual field), np. trzy badania w ciągu roku przez pierwsze dwa lata od momentu ustalenia rozpoznania, są zalecane u pacjentów z zaawansowaną neuropatią jaskrową. Jeśli po dwóch latach obserwacji nie stwierdza się progresji w badaniu perymetrycznym, można zmniejszyć częstość wykonywania badań. Tak częste badania nie są wymagane u wszystkich pacjentów z jaskrą, np. u starszych osób z łagodną chorobą w jednym oku i niskim nieleczonym IOP.
Gdy wskaźnik progresji zostanie określony, ciśnienie docelowe powinno zostać ponownie ustalone w oparciu o jego wielkość oraz o wartości IOP stwierdzane podczas kontroli. Jedynym udowodnionym obecnie działaniem zapobiegającym utracie funkcji widzenia jest obniżanie IOP, przy czym niektórzy pacjenci są bardziej wrażliwi na wysokość IOP niż inni.
Uznano potrzebę poszukiwań innych, skutecznych, niezwiązanych z IOP sposobów leczenia. Na zwierzęcych modelach doświadczalnych udowodniono, że kilka związków chemicznych wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Jak dotychczas nie ma wystarczających dowodów klinicznych na ich efektywność w neuropatii jaskrowej.
W obecnym wydaniu Wytycznych opisano szereg tradycyjnych metod leczenia chirurgicznego w jaskrze, takich jak trabekulektomia czy zabiegi z użyciem sztucznych zastawek filtrujących, oraz dodatkowe/alternatywne techniki chirurgiczne, takie jak minimalnie inwazyjna chirurgia jaskry (MIGS – minimally invasive glaucoma surgery). Mając na celu uzyskanie wyższego profilu bezpieczeństwa i szybszej rekonwalescencji po zabiegu niż w procedurach filtracyjnych, opracowano techniki o mniejszej ingerencji w tkanki oka, zwane technikami minimalnie inwazyjnymi czy technikami mikronacięcia. Zabiegi te są wykonywane ab externo i ab interno, przy czym jedynie procedury z dostępu ab interno, bez wytworzenia pęcherzyka filtracyjnego, mogą być zdefiniowane jako minimalnie inwazyjne. Zabiegi MIGS mają mniejszy wpływ na obniżenie IOP, mogą czasem pozwolić na odstawienie farmakoterapii. Mogą znaleźć zastosowanie w przypadkach wczesnej i średnio zaawansowanej jaskry. Zabiegi te mogą być łączone z fakoemulsyfikacją zaćmy, trudno jest oddzielić wtedy ich wpływ na obniżenie IOP od wpływu samego usunięcia soczewki. Uznano, iż obecnie nie ma dostatecznych dowodów na większą lub równą efektywność MIGS w porównaniu z trabekulektomią. Dostępne są ograniczone dane na temat długoterminowego profilu bezpieczeństwa, efektywności pod względem kosztów i redukcji stosowanych leków przeciwjaskrowych oraz określenia profilu pacjenta, które mogłyby pozwolić na porównanie MIGS z zabiegami konwencjonalnymi. Przeprowadzenie analiz wyników zabiegów jest dodatkowo utrudnione przez niejednorodność metodologii.
Podsumowując, czynniki, takie jak możliwe działania niepożądane, choroby towarzyszące, leki stosowane ogólnie, przestrzeganie zasad terapii przez pacjenta, preferencje pacjenta, przewidywana długość życia, koszty i dostępność powinny być brane pod uwagę przy wyborze formy leczenia dla danego chorego. Stałym celem powinno być użycie minimalnej liczby preparatów i jak najmniejszych dawek co łączy się z mniejszymi niedogodnościami, kosztami i efektami ubocznymi dla uzyskania odpowiedzi terapeutycznej. Kluczowe jest angażowanie pacjentów w podejmowanie decyzji dotyczących leczenia ich choroby. Wytyczne powinny być traktowane bardziej jako swoisty drogowskaz terapeutyczny niż jako sztywny algorytm postępowania.
Ramka
Celem postępowania w jaskrze jest wspomaganie dobrostanu i jakości życia pacjenta z rozpoznaniem jaskry oraz dążenie do jak najmniejszego upośledzenia widzenia spowodowanego jaskrą, w obrębie zrównoważonego systemu opieki zdrowotnej.
Podsumowanie strategii postępowania
Identyfikacja pacjentów z jaskrą, zwłaszcza tych z ryzykiem poważnego pogorszenia widzenia
Identyfikacja pacjentów z grupy ryzyka zachorowania na jaskrę
Określenie typu jaskry i mechanizmu powodującego jaskrę
Postępowanie i leczenie w zależności od spodziewanego tempa progresji choroby i ryzyka pogorszenia jakości życia
Obniżanie ryzyka progresji choroby
Określenie docelowej wartości IOP, indywidualnie dla każdego pacjenta. Ogólnie, jeśli istnieje zaawansowane uszkodzenie jaskrowe, wymagane są niższe wartości IOP, by zapobiec dalszej progresji.
Obniżanie IOP przez zastosowanie farmakoterapii/laseroterapii/chirurgii
Sprawdź skuteczność leczenia i ponownie oceń docelowe IOP
Monitoruj tempo progresji (RoP – rate of progression): pole widzenia, wygląd tarczy n. II
Dostosuj postępowanie w zależności od tempa progresji
Zawsze uwzględnij, czy pacjent przestrzega zasad leczenia i kontroli
Sprawdzaj wyniki, np. skuteczności, bezpieczeństwa, wyboru formy leczenia
Niepowodzenie w leczeniu może dotyczyć pacjentów z niewystarczająco obniżonym IOP, efektami ubocznymi leków i komplikacjami po zabiegach chirurgicznych.
© Glaucoma Society
Kontakt: julia.krecicka@gmail.com
