Pierwotniakowe zapalenie rogówki (AK – Acanthamoeba keratitis) stanowi 2% wszystkich zapaleń rogówki. Zazwyczaj Acanthamoeba keratitis ma charakter jednostronny, ale u osób noszących soczewki kontaktowe może przebiegać obustronnie. Stosowanie soczewek jednodniowych, jak i twardych zmniejsza ryzyko wystąpienia AK (w przypadku tych drugich nawet o 9,5 razy) w porównaniu z używaniem soczewek miękkich wielokrotnego użytku. Jednakże w przypadku osób stosujących soczewki twarde przez całą dobę ryzyko wystąpienia AK znacznie wzrasta. W Wielkiej Brytanii poddano badaniu pojemniki na soczewki kontaktowe osób nieprezentujących objawów AK i spośród nich 4–7% zawierało kolonie Acanthamoeba. Niestety większość płynów do przechowywania soczewek nie chroni przed AK [1]. Pierwszy przypadek opisanego w literaturze pełzakowego zapalenia rogówki miał miejsce dopiero w 1974 r., właśnie w Wielkiej Brytanii.
Etiologia
Głównym czynnikiem sprawczym zakażenia jest pierwotniak Acanthamoeba, wolno żyjący, jednokomórkowy pełzak, który charakteryzuje się wysoką odpornością na chlorowanie wody, wysuszanie, zamrażanie, promieniowanie UV. Jedynym skutecznym środkiem chemicznym przeciw Acanthamoeba jest nadtlenek wodoru [2, 3]. Środowisko, w którym występują te pierwotniaki, jest różnorodne, a mianowicie mogą być obecne w wodach słodkich i słonych oraz w glebie czy powietrzu, ale także bytować na owocach, warzywach, ludziach i zwierzętach.
Wyróżnia się dwie postacie Acanthamoeba: ruchome trofozoity oraz nieruchome cysty (formy przetrwalnikowe) – obie mogą wywołać infekcję. Stothard sklasyfikował Acanthamoeba ze względu na ich sekwencję rDNA (typy T1–T12). Acanthamoeba keratitis najczęściej wywołuje genotyp T4 – Acanthamoeba castellanii (ok. 94,3% przypadków) [1, 2].
Wrotami zakażenia jest przerwanie ciągłości nabłonka rogówki. Najczęściej schorzenie to dotyka osoby noszące soczewki kontaktowe (nawet do 80–93% zakażonych!, a częstość występowania to 0,33–1,0 na 10 000 rocznie), niestosujące się do zaleceń higienicznych, korzystające z kąpielisk i basenów w soczewkach kontaktowych [1, 2]. Ryzyko zachorowania zwiększa każdy uraz rogówki czy stan po chirurgii refrakcyjnej.
Początkowo cysty bądź trofozoity przylegają do nabłonka rogówki – następuje bezpośrednia cytoliza komórek, fagocytoza, indukcja apoptozy i dochodzi do erozji. W obrębie nabłonka Acanthamoeba przebywa kilka dni, wydzielając enzymy proteolityczne, które uszkadzają włókna kolagenowe typu I, dochodzi do uszkodzenia miąższu, przenikania ameby głębiej oraz do zapalenia nerwów rogówki. Aktywuje to komórkową odpowiedź immunologiczną.
Wywiad i obraz kliniczny
Główne objawy zgłaszane przez chorego to: bardzo silny ból oka, wręcz nieadekwatny do stanu klinicznego, a także zamglenie widzenia, światłowstręt, zaczerwienienie oka, uczucie ciała obcego, łzawienie. Do objawów klinicznych przedmiotowych zaliczane są: „brudny, szary nabłonek rogówki”, pseudodendrytyczna epiteliopatia, nacieki zapalne wieloogniskowe w zrębie oraz okołonerwowe (promieniste zapalenie rogówki wokół nerwów – objaw patognomoniczny!), nacieki pierścieniowate, ropostek. W późniejszych stadiach choroby stwierdzane są: obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki, zapalenie twardówki (reakcja na uszkodzone komórki ameby – wówczas występuje głęboki ból oka, obrzęk naczyń nadtwardówkowych i twardówki, aż do guzowatego, rozproszonego pogrubienia twardówki), zanik tęczówki, zrosty przednie, trwałe rozszerzenie źrenicy, jaskra wtórna, zaćma oraz zapalenie naczyniówki i siatkówki [2–4].
Diagnostyka
Podstawę do rozpoznania stanowią wywiad oraz obraz kliniczny, a także pobieranie zeskrobin (czułość i swoistość – 91%) na wykonanie preparatu bezpośredniego i hodowli głównie na podłożu z krwią czy z Escherichia coli (czy też z E. Aerogenes bądź na podłożu bez składników pokarmowych, buforowanym przez drożdże i węgiel drzewny), barwienie metodą Grama i Giemsy lub PAS (periodic acid-Schiff), bielą fluorowapniową czy oranżem akrydynowym. Mikroskopia konfokalna, ukazująca przede wszystkim cysty, heksagony o podwójnej ścianie i średnicy 10–25 µm oraz trofozoity, które trudno odróżnić od jąder keratocytów, otacza je jasne halo i mają średnicę 15–45 µm (czułość i swoistość tego badania to 88%), oraz łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) (czułość i swoistość na poziomie 84% i 100%) są badaniami uzupełniającymi. Gdy ameba przeniknie nabłonek rogówki, wykonuje się warstwową biopsję rogówki. Należy również pamiętać o pobraniu do badań na posiew soczewek kontaktowych oraz pojemników, w których były one przechowywane [1–4].
W diagnostyce różnicowej przede wszystkim należy wziąć pod uwagę zapalenia o etiologii herpetycznej („drzewkowate ubytki nabłonka”), bakteryjnej (zwłaszcza Pseudomonas aeruginosa) oraz grzybiczej [4]. Opisuje się, że 50% zapaleń ma etiologię mieszaną.
Leczenie
Najważniejsze jest szybkie rozpoczęcie i długotrwałe prowadzenie leczenia. Terapia przeciwamebowa powinna trwać co najmniej 3–4 miesiące, a gdy występują nacieki w zrębie rogówki – nawet rok. Postępowanie jest skuteczne na trofozoity, lecz nie zabija cyst.
Najbardziej efektywną terapią jest schemat trójlekowy, stosowany nawet przez 6 do 12 miesięcy: 0,02% biguanid poliheksametylenowy (PHMB, poliheksanid), propamidyna (0,1% Brolene) i 1% neomycyna. Alternatywą są 0,02–0,2% krople chlorheksydyny i 0,1% heksamidyna bądź 0,15% izetionian propamidyny (Golden Eye) [2] oraz imidazole – worykonazol (100 mg p.o./dzień), klotrymazol, ketokonazol, itrakonazol, mikonazol. Niestety w Polsce jest ograniczona dostępność tych leków. Krople podaje się co 1 godz. przez pierwsze 48 godz. leczenia, następnie co 1 godz. w dzień i co 2 godz. w nocy przez kolejne 2 doby – dalsza redukcja zakraplania zależy od poprawy stanu miejscowego. Pierwszą odpowiedź na zastosowaną terapię obserwuje się po upływie ok. 2 tygodni. Gdy nie uzyska się poprawy, wskazana jest zmiana konfiguracji leków.
W łagodnych powikłaniach AK podaje się glikokortykosteroidy (GKS) miejscowo (kontrowersyjne! – gdyż powodują przekształcanie cyst w trofozoity, co nasila objawy i powoduje nawrót choroby, choć formy te lepiej odpowiadają na leczenie), ale bardzo ostrożnie, a ogólnie doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Glikokortykosteroidoterapia powinna być odroczona do czasu eradykacji ameb – przynajmniej po upływie 2 tygodni stosowania terapii przeciwamebowej. Przy nasilonych objawach (jak np. zajęcie rąbka rogówki czy zapalenie twardówki) podaje się 1 g miejscowo prednizolonu przez 2–3 dni z doustnym prednizolonem w dawce 0,5–1 mg/kg m.c./dobę. A w najbardziej zaawansowanym stadium choroby dołącza się cyklosporynę (3,0–7,5 mg/kg m.c./dobę), mykofenolan mofetylu (1 g 2 x na dobę) bądź azatioprynę doustnie (100 mg 1 x dziennie). Mydriatyki stosuje się przy zajęciu przedniego odcinka bony naczyniowej – zwykle na początku zapalenia.
W początkowym stadium zapalenia można też rozważyć mechaniczne czyszczenie nabłonka rogówki. Inne możliwości leczenia zabiegowego w przypadku niepowodzenia terapii zachowawczej to: krioterapia rogówki, naszycie błony owodniowej, ryboflawina-UVA, cross-linking [2]. Przeszczepienie rogówki – głęboka keratoplastyka warstwowa przednia (DALK – deep anterior lamellar keratoplasty) bądź keratoplastyka drążąca (PKP – penetrating keratoplasty) – powinno zostać odłożone na wiele miesięcy po wyleczeniu stanu zapalnego, gdyż niestety istnieje ryzyko nawrotu w pierwszych 5 latach po zabiegu. Jeżeli występują rozległe nacieki z limfocytów T i komórek Langerhansa, skutkuje to złym rokowaniem co do długoterminowego przeżycia przeszczepu rogówki po przebytym zapaleniu [5].
Szacuje się, że ok. 30–40% pacjentów po zakończonym leczeniu przeciwamebowym kwalifikuje się do przeszczepu rogówki, często niestety jest to przeszczep wielokrotny.
Wnioski
Im wcześniej zostanie ustalone rozpoznanie AK i włączona odpowiednia, trójlekowa terapia, tym szybciej nastąpi wyleczenie – w większości przypadków najlepsze efekty lecznicze i uniknięcie przeszczepu obserwuje się przy zastosowaniu terapii przed upływem 3 tygodni od pierwszych objawów zapalenia [1]. Niestety zakażenie Acanthamoeba nawet w przypadku wdrożenia odpowiedniego postępowania niesie ryzyko utraty widzenia, do usunięcia chorej gałki ocznej włącznie.
Piśmiennictwo:
1. Alkharashi M., Lindsley K., Law H.A. i wsp.: Medical interventions for Acanthamoeba keratitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD010792. Diagnostyka i leczenie pełzakowego zapalenia rogówki, oprac. art. Krzywy-Daroszewska E., 13.08.2015.
2. Szentmary N., Daas L., Shi L. i wsp.: Acanthamoeba keratitis – Clinical signs, differential diagnosis and treatment. J. Curr. Ophthalmol. Vol. 31, March 2019; 1: 16–23.
3. Szaflik J.: Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2004.
4. Bowling B., Kański J.J., red. wyd. pol. Szaflik J., Izdebska J.: Okulistyka kliniczna. Wyd. 8. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
5. Wylęgała E., Tarnawska D., Dobrowolski D.: Choroby rogówki. Bedeker Okulistyczny, t. V. Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2018.
