Przeciwwskazania okulistyczne do wybranych badań i terapii medycznych

Spirometria

Spirometria jest badaniem szeroko dostępnym i coraz częściej stosowanym. Pomaga w wykryciu, monitorowaniu i ocenie leczenia chorób układu oddechowego. W codziennej praktyce okulista spotyka się z pytaniami lekarzy rodzinnych i pulmonologów o ocenę przeciwwskazań okulistycznych do przeprowadzenia spirometrii.

Wśród okulistycznych przeciwwskazań do spirometrii znajdują się: ostre odwarstwienie siatkówki oraz niedawna operacja okulistyczna. Tym, czego należy się obawiać w trakcie spirometrii, jest podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), które spowodowałoby uszkodzenie w obrębie ran pooperacyjnych, naczyń czy nerwu wzrokowego. Teoretycznym mechanizmem wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego jest zmniejszenie powrotu żylnego [1]. Przeprowadzone badanie nad zmianą IOP w trakcie podnoszenia ciężarów sugeruje, że u pacjentów podczas podobnych manewrów oddechowych w trakcie spirometrii może dochodzić do klinicznie istotnych zwyżek w IOP [2].

Nie ma wystarczających danych ani badań naukowych jednoznacznie postulujących, jak długo po danej operacji okulistycznej powinno się wstrzymać od wykonania spirometrii. Większość zaleceń opiera się na opiniach eksperckich. Według wytycznych Canadian Thoracic Association (CTA) z 2013 r. eksperci sugerują, by odczekać 3–6 tyg. od operacji oka. W zaleceniach przedstawionych przez  Amerykańskie Towarzystwo Chorób Klatki Piersiowej (ATS – American Thoracic Society) oraz Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS – European Respiratory Society) na liście przeciwwskazań jest operacja okulistyczna w ciągu ostatniego tygodnia [3]. Hiszpańskie Towarzystwo Pulmonologii i Torakochirurgii (SEPAR – Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) sugeruje za to odczekać: 2 tygodnie – w przypadku okuloplastyki, 2 miesiące – witrektomii lub zabiegu przeciwjaskrowego, 3 miesiące – operacji odcinka przedniego (zaćmy lub keratotomii) [4].

Zalecenia SEPAR mają swoje źródło w niezwykle ciekawym badaniu z 1995 r. na temat nurkowania po operacjach okulistycznych (Tab. 1). Jest prawdopodobne, że zmiany ciśnienia zachodzące w trakcie zanurzania (ciśnienie pozytywne) i wynurzania (ciśnienie negatywne) powodują naciski na tkanki oka, przewyższające siły w trakcie spirometrii. Wspomniane badanie i określone w nim wytyczne bezpiecznej przerwy po operacjach do czasu nurkowania mogą być wskazówką przy określaniu czasu wstrzymania się od spirometrii. Pamiętać trzeba jednak, że dane te pochodzą sprzed 35 lat – aktualne techniki operacyjne zmieniły się i są często znacznie mniej inwazyjne [1, 5].

Tab. 1. Czas rekonwalescencji po operacji zalecany przed nurkowaniem. [Na podst. Butler F.K.: Diving and hyperbaric ophthalmology, 1995]

Podobnie, niektóre podręczniki postulują nawet sześciomiesięczny okres przeciwwskazania do spirometrii po operacjach przedniego odcinka oka [6, 7]. Jako kolejną wskazówkę w określaniu bezpieczeństwa spirometrii po operacji można brać pod uwagę teoretyczny czas gojenia po danym zabiegu; dane te są ogólnie dostępne. Teoretycznego czasu gojenia nie powinno się jednak traktować jako sztywnej zasady, gdyż proces ten zachodzi w tempie indywidualnym, ze znaczną zmiennością osobniczą [1, 4]. Artykuł w „British Medical Journal” z 2011 r. pt. Aktualizacja przeciwwskazań do testów czynnościowych płuc podsumowuje, że biorąc pod uwagę czas gojenia pooperacyjnego w większości małych zabiegów, takich jak operacje oczu, 3 do 6 tygodni przerwy od zabiegu powinny wystarczyć [1].

Spirometria jest ogólnie uznana za badanie stosunkowo bezpieczne, z niewielką liczbą powikłań. W ocenie przeciwwskazań należy uwzględnić ewentualną korzyść płynącą z wykonania badania w stosunku do jego ryzyka. Zaleca się odchodzenia od sztywno wytyczonych przeciwwskazań absolutnych [4, 7].

Terapia chlorochiną/hydroksychlorochiną

Chlorochina i hydroksychlorochina (HCQ i CQ) są lekami wykorzystywanymi w terapii malarii, tocznia układowego, reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) oraz innych chorób autoimmunologicznych. Niestety, mogą wywołać retinopatię toksyczną doprowadzającą do utraty widzenia centralnego.

W świetle ostatnich danych, które ukazały, że retinopatia wywołana tymi lekami jest częstsza, niż uprzednio myślano, niezależne brytyjskie Królewskie Kolegium Lekarzy Okulistów (RCOphth – Royal College of Ophthalmologists) wprowadziło nowe rekomendacje co do monitorowania terapii. W długoterminowym stosowaniu ryzyko retinopatii wydaje się wynosić ok. 7,5%; w zależności od dawki i czasu może osiągać 20–50% po 20 latach terapii [8, 9].

Retinopatia wywołana HCQ i CQ manifestuje się najpierw jako uszkodzenie fotoreceptorów, a następnie degeneracja nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium). Typowy obraz to obustronny objaw „bawolego oka” widoczny na dnie oka i centralna utrata widzenia. Jest to pierścieniowata depigmentacja (atrofia RPE) okołodołkowa z zaoszczędzeniem centrum plamki. Zazwyczaj zmiany lokalizują się okołodołkowo, jednak u pacjentów pochodzenia azjatyckiego zauważono częstsze występowanie zmian również poza plamką, na obwodzie. W początkowych stadiach ostrość widzenia jest dobra; pacjent może zgłaszać mroczki paracentralne. Z czasem retinopatia staje się bardziej rozległa, sięga dołka; pogarsza się ostrość widzenia. Retinopatia wywołana omawianymi lekami jest nieodwracalna, a degeneracja może powiększać się nawet po odstawieniu preparatu. Jednakże w przypadku wczesnego wykrycia retinopatii, jeszcze przed degeneracją RPE, progresja po zaprzestania zażywania leku jest zazwyczaj nieznaczna, a zagrożenie dla plamki niewielkie. Leczenie chlorochiną może także wywołać odkładanie się złogów w rogówce. Keratopatia ta jednak nie koreluje ze zmianami na dnie oka i zwykle mija samoistnie lub po zaprzestaniu terapii [10–12].

Badania przesiewowe mają na celu wykrycie toksyczności na wczesnym etapie; należy zwrócić uwagę, że pierwszy graniczny wynik badań nie powinien być przesłanką do zaprzestania terapii, która jest wartościowa dla pacjenta. Należy pamiętać, że często alternatywne dla HCQ terapie chorób autoimmunologicznych mają liczne powikłania ogólnoustrojowe [8, 11].

W rekomendacjach RCOphth dotyczących monitorowania pacjentów leczonych HCQ i CQ zaleca się, by każdy pacjent na początku terapii, idealnie w przeciągu pierwszego półrocza, miał wykonane początkowe badanie dna oka oraz spektralną optyczną koherentną tomografię (SD-OCT – spectral domain optical coherence tomography), a w przypadku wyników badań sugerujących makulopatię zaleca się dołączenie badania pola widzenia 10-2 Humphrey.

Badania kontrolne zaleca się wykonywać co rok po 5 latach stosowania HCQ oraz raz na rok już po roku stosowania CQ. W przypadku istniejących dodatkowych czynników ryzyka toksyczności tych leków należy rozpocząć badania kontrolne coroczne wcześniej, po wizycie wyjściowej lub przed upływem 5 lat. Według RCOphth do czynników ryzyka należą: stosowanie równoległe tamoksyfenu, upośledzona czynność nerek, dawka > 5 mg/kg m.c./d.

W rekomendacjach Amerykańskiej Akademii Okulistyki (AAO – American Academy of Ophthalmology) wśród czynników ryzyka znajduje się także retinopatia. W skład corocznych badań przesiewowych wchodzą: 10-2 Humphrey pole widzenia, SD-OCT oraz autofluorescencja dna oka (FAF –fundus autofluorescence), jeśli są dostępne. Pacjenci z nieprawidłowym FAF, ale normalnym polem widzenia 10-2 powinni wykonać badanie pola widzenia 30-2 innego dnia. U osób z ubytkami w polu widzenia zgodnymi z retinopatią HCQ (badanie powinno być powtarzalne), ale bez dowodów na strukturalne ubytki w SD-OCT lub FAF należy rozważyć badanie elektroretinografii multifokalnej (mfERG – multifocal electroretinography). Leczenie należy kontynuować w tym przypadku do wyników mfERG [8].

W przypadku pojedynczego nieprawidłowego wyniku badania obrazowego siatkówki (SD-OCT, FAF), jednak przy prawidłowym polu widzenia (w tym polu widzenia 30-2, jeśli ma zastosowanie), pacjenci powinni wrócić do schematu corocznych kontroli. Zapobiega to niepotrzebnemu wstrzymaniu terapii CQ/HQC [8].

Możliwą toksyczność – stwierdza się, gdy wynik jednego typu badania jest nieprawidłowy, a reszta prawidłowa. Definitywną toksyczność – stwierdza się, gdy dwa wyniki badań (1 badania subiektywnego i 1 badania obiektywnego) wykazują nieprawidłowości [8].

Rekomendacje AAO z 2016 r. zalecają SD-OCT i pole widzenia jako przesiewowe badania podstawowe. Do badań uzupełniających według AAO należą: FAF, mfERG. Poza przypadkiem zaawansowanych i oczywistych zmian nieprawidłowe badanie subiektywne powinno być potwierdzone przynajmniej jednym badaniem obiektywnym, podobnie jak w rekomendacjach RCOphth. Jako niezalecane wśród badań przesiewowych są: samo badanie dna oka, tomografia koherentna z domeną czasową (TD-OCT –time domain. optical coherence tomography), test Amslera, badanie widzenia kolorów, pełnopolowa ERG, elektrookulografia (EOG), autofluorescencja (AF) – te badania wykryją jedynie bardzo już zaawansowane stadia choroby [10, 11].

W sytuacji aktualnej pandemii Covid-19 i przygotowań na świecie do szerokiego użycia chlorochiny i hydroksychlorochiny w terapii zakażeń z ciężkim przebiegiem można spodziewać się w przyszłości wzrostu liczby pacjentów, którzy przyjmowali przez krótki czas duże dawki tych leków.

Punkcja lędźwiowa

Punkcja lędźwiowa może dostarczyć ważnych diagnostycznie informacji w przypadku neurologicznych chorób infekcyjnych i nieinfekcyjnych. Należy jednak zachować szczególną ostrożność w przypadku pacjentów z podejrzeniem zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Wgłobienie mózgu jest najpoważniejszym możliwym powikłaniem, które może doprowadzić do utraty świadomości, zapaści sercowo-naczyniowej i zgonu.

Lekarz chcący wykonać punkcję lędźwiową może poprosić okulistę o badanie dna oka u pacjenta w celu oceny tarczy nerwu wzrokowego. O zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym może świadczyć obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Warto zaznaczyć, że nie każdy przypadek zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego jest przeciwwskazaniem do punkcji lędźwiowej. Dzieje się tak w przypadku rzekomego guza mózgu (inaczej zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego) – w tej jednostce chorobowej nakłucie lędźwiowe ma wręcz charakter terapeutyczny [13, 14].

Piśmiennictwo:

1. Copper B.G.: An update on contraindications for lung function testing. Thorax BMJ 2011.

2. Vieira G.M., Oliveira H.B., de Andrade T.D. i wsp.: Intraocular pressure variation during weight lifting. Arch. Ophthalmol. 2006: 124, 125.

3. Graham B.L., Steenbruggen I., Miller M.R. i wsp.: Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement, ATS Journal 2019.

4. SEPAR, ALAT, AIACT, Archivos de Bronconeumologia, Normativa SEPAR 2013; Vol. 49, 9: 388-401.

5. Butler F.K.: Diving and hyperbaric ophthalmology. Surv. Ophthalmol. 1995.

6. Armas R., Gajewski P.: Medicina Interna Basada en la Evidencia Compendio. Wyd. 3. 2019/2020. https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.V.25.4.1

7. Boros P.: Podręcznik badań czynnościowych płuc. https://www.mp.pl/spirometria/spirometria/182045,wskazania-i-przeciwwskazania-do-spirometrii-,1

8. The Royal College of Ophthalmologists, Clinical Guidelines, Hydroxychloroquine and chloroquine retinopathy: recommendations on monitoring. Jan. 2020.

9. Melles R.B., Marmor M.F.: The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmology 2014; 132(12): 1453-60.

10. Marmor M.F., Carr R.E., Easterbrook M. i wsp.: Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Rev. 2016: 1386-94.

11. American Academy of Ophthalmology: Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy 2016.

12. Skrzypiec I., Wierzbowska J.: Retinopatia wywołana chlorochiną lub hydroksychlorochiną.

13. Weingessel B., Sacu S., Richter-Müksch S., Schmidt-Erfurth U.: The usefulness of optic disc examination by the ophthalmologist before lumbar puncture. https://www.researchgate.net/publication/246159869_The_usefulness_of_optic_disc_examination_by_the_ophthalmologist_before_lumbar_puncture, 2016

14. Matthew J., Thurtell M., Wall M.: Idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri): recognition, treatment, and ongoing management.