ŁĄCZENIE PROCEDUR CHIRURGII REFRAKCYJNEJ W KOREKCJI ANIZOMETROPII

Combining refractive surgical methods in anisometropia correction

Streszczenie

Anizometropia jest stanem refrakcyjnym, w którym obserwuje się różnicę w wadach refrakcji wynoszącą co najmniej 1 dioptrię. W niniejszym artykule przedstawiono charakterystykę tego stanu, epidemiologię i skutki, jakie może wywoływać w kontekście funkcjonowania układu wzrokowego. Opisano również możliwe formy korekcji, ze szczególnym uwzględnieniem metod chirurgicznych – laserowej korekcji wzroku oraz wszczepienia soczewki fakijnej.

Słowa kluczowe: anizometropia, chirurgia refrakcyjna, laserowa korekcja wzroku, soczewki fakijne

Abstract

Anisometropia is a refractive condition in which a difference in refractive errors between both eyes of at least 1 diopter is observed. This article presents characteristics, epidemiology and effects it may have on the functioning of the visual system. The authors described practical forms of anisometropia correction, with particular emphasis on surgical methods – laser vision correction and phakic intraocular lens implantation.

Key words: anisometropia, refractive surgery, laser vision correction, phakic intraocular lenses

Anizometropia – definicja, rodzaje, epidemiologia i możliwe skutki dla widzenia obuocznego

Anizometropia (różnowzroczność) – występuje w sytuacjach, kiedy każde z oczu mimo identycznego genotypu i wpływów środowiskowych osiąga inne parametry, co skutkuje różniącymi się o przynajmniej 1 dioptrię (D) wadami refrakcji [1]. Zwykle podstawą takiego stanu rzeczy jest różnica w długościach osiowych (anizometropia osiowa), rzadziej – w mocach łamiących rogówek lub we współczynnikach załamania ośrodków (anizometropia refrakcyjna). Inny podział uwzględnia wielkość różnicy wady refrakcji, przyjmując granicę 2 D za rozdzielającą anizometropię niską od wysokiej, lub rodzaj niemiarowości, pozwalający wyróżnić anizometropię krótkowzroczną (oboje oczu krótkowzrocznych), nadwzroczną (oboje oczu nadwzrocznych), mieszaną (inaczej antymetropię – jedno oko nadwzroczne, drugie krótkowzroczne) oraz astygmatyczną (astygmatyzm tylko na jednym z oczu lub znacznie różniący się pomiędzy oczami).

Przyczyny powstawania takiej asymetrii w toku rozwoju nie są poznane. Badania nad jej dziedziczeniem, zebrane w przeglądzie Vincenta i wsp. [1], wykazują, że nie daje się ona sprowadzić do prostego modelu – nie udało się zaobserwować spójnych, wspólnych dla różnych przypadków wzorców występowania wśród spokrewnionych osób. W ponad połowie analizowanych przypadków, kiedy różnowzroczność pojawia się przed końcem 1 r.ż. dziecka, samoistnie redukuje się w procesie emmetropizacji. U pozostałych dzieci w oku z większą wadą wzroku stosunkowo często współwystępują niedowidzenie oraz zez. W grupie, u której nie następuje redukcja anizometropii ani niedowidzenie, obserwuje się z kolei postępujący wraz z wiekiem i hamujący w dorosłości wzrost różnicy wad refrakcji pomiędzy oczami, niezależnie od wartości początkowych oraz specyfiki ametropii. Z tego względu odsetek anizometropów w populacji wzrasta z 2,9% wśród dzieci przedszkolnych do 9,4% wśród nastolatków i dorosłych [2]. Różnowzroczność może również pojawić się w dojrzałym wieku, jednak zwykle upatruje się wówczas przyczyny w patologiach i stanach chorobowych narządu wzroku (np. jednostronny rozwój zaćmy).

Pomiar anizometropii i anizeikonii

Występowanie anizometropii można stwierdzić obiektywnie, porównując wadę refrakcji, wartości keratometrii i długości osiowe gałek ocznych. Pomocne może być także porównanie refleksów siatkówkowych w teście Brucknera. Pomiar anizeikonii jest pomiarem podmiotowym, opierającym się na wrażeniach pacjenta. Istnieje kilka metod jakościowej i ilościowej oceny anizeikonii. Wszystkie one opierają się na wprowadzeniu separacji obrazów z obojga oczu (z użyciem pryzmatów, filtrów polaryzacyjnych lub anaglificznych) i subiektywnej ocenie wielkości obrazów widzianych każdym okiem z osobna. Ilościowa ocena anizeikonii możliwa jest z użyciem oprawy próbnej i soczewek afokalnych (o różnych powiększeniach). Wstawiając ich kombinacje do przedniej lub tylnej części oprawy, konstruuje się układ optyczny, w którym pacjent widzi obrazy równej wielkości, i na podstawie mocy zastosowanych soczewek oblicza wielkość powiększenia [3].

Tradycyjne metody korekcji anizometropii

Podstawową metodą korygowania anizometropii jest korekcja wady refrakcji okularami lub soczewkami kontaktowymi. Wybór rodzaju korekcji uzależniony jest przede wszystkim od rodzaju różnowzroczności. Zgodnie z regułą Knappa w przypadku różnowzroczności refrakcyjnej wprowadzenie korekcji okularowej może wywołać różnicę wielkości obrazów siatkówkowych (anizeikonię), a co za tym idzie – trudności z wystąpieniem fuzji obrazów i w konsekwencji dwojenie lub tłumienie. Anizeikonia może być również źródłem dolegliwości astenopijnych, w związku z tym preferowaną formą korekcji wady refrakcyjnej są soczewki kontaktowe, które nie powodują jej wystąpienia. W przypadku wady osiowej korekcja okularowa nie wywołuje anizeikonii, w przeciwieństwie do korekcji soczewkami kontaktowymi. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że reguła Knappa jest poprawna z punktu widzenia optyki geometrycznej, lecz nie zawsze sprawdza się w praktyce klinicznej. Reguła zakłada, że anizometropia wynika jedynie z komponentu osiowego lub refrakcyjnego, podczas gdy często ma ona charakter mieszany. Ponadto, reguła nieuwzględnia anizometropii będącej wynikiem zmian w strukturze siatkówki. Na przykład u niektórych pacjentów z miopią, pomimo występowania wady osiowej i zastosowania korekcji okularowej, obserwuje się występowanie anizeikonii, prawdopodobnie spowodowanej różnym rozmieszczeniem fotoreceptorów na siatkówkach oczu krótkowzrocznych [4].

Przy przepisywaniu korekcji należy wziąć pod uwagę nie tylko wielkość obrazów siatkówkowych, ale także inne aspekty mogące wpłynąć na proces adaptacji do korekcji i jej ostateczne zaakceptowanie bądź odrzucenie przez pacjenta, takie jak występowanie aberracji optycznych w soczewkach okularowych oraz ich działanie pryzmatyczne, mogące prowadzić do zaburzeń równowagi mięśni okoruchowych. Przyjmuje się, że różnica pomiędzy mocami przepisanych soczewek okularowych nie powinna być większa niż 2,5 D. Wartość ta jednak może być mniejsza lub większa, w zależności od indywidualnych uwarunkowań – poziomu ostrości wzroku w obojgu oczach, stanu widzenia obuocznego, historii dotychczasowej korekcji, wieku pacjenta itp. Istotne są także względy estetyczne. W niektórych przypadkach można rozważyć połączenie korekcji soczewkami okularowymi i kontaktowymi.

Anizometropia w chirurgii refrakcyjnej – zastosowania i skutki laserowej korekcji wzroku i korekcji soczewkami fakijnymi

Wymienione wyżej ograniczenia w stosowaniu tradycyjnych form korekcji, a także możliwe trudności w użytkowaniu soczewek kontaktowych przez niektórych pacjentów powodują, że chirurgia refrakcyjna w anizometropii jest szczególnie warta rozważenia. Chunyu i wsp. (2014) [5] opisali efekty laserowej korekcji wzroku (LASIK, laser in situ keratomileusis; PRK, photorefractive keratectomy; i LASEK, 1aser epithelial keratomileusis) oraz wszczepienia soczewki fakijnej (ICL, phakic implantable collamer lens) do słabszego, niedowidzącego oka u dzieci w wieku od 2 do 17 lat. Należy oczywiście zaznaczyć, że standardowo nie wykonuje się zabiegów chirurgii refrakcyjnej u tak młodych osób – analizowane przypadki należą do rzadkich wyjątków dzieci, u których tradycyjne metody korekcji nie mogłyby być zastosowane lub niosłyby za sobą ryzyko pogłębiającego się niedowidzenia ze względu na niepełnosprawność lub zaburzenia neurorozwojowe z towarzyszącymi wysokimi wadami wzroku. Dla laserowej korekcji średni przedoperacyjny ekwiwalent sferyczny wynosił odpowiednio 5,58 ± 1,28 D dla dzieci nadwzrocznych oraz -10,13 ± 2,73 D dla krótkowzrocznych, a w grupie korygowanej soczewkami fakijnymi -14,01 ± 1,93 D, pooperacyjny natomiast nie różnił się znacząco pomiędzy grupami, wynosząc -0,33 ± 1,18 D dla laserowej korekcji oraz -0,42 ± 1,18 D dla soczewek fakijnych. U dzieci po laserowej korekcji odnotowano wzrost stereopsji z 11,1% do 71,4%. W przypadku soczewek fakijnych brakuje tak precyzyjnych danych, wiadomo jednak, że w ponad połowie przypadków poprawiło się widzenie obuoczne oraz stereoskopowe. W żadnej z grup nie wystąpiły poważne powikłania. W laserowej korekcji największą komplikacją było duże zamglenie widzenia (u 19 na 607 pacjentów) oraz regresja wady do -3 D (przy czym należy pamiętać, że przy zabiegach pediatrycznych mamy do czynienia z nieukształtowanym w pełni układem wzrokowym). Do powikłań po wszczepieniu soczewek fakijnych należy zaliczyć utratę komórek śródbłonka, rozproszenie barwnika oraz ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Mimo iż cytowany artykuł dotyczy dzieci i nastolatków, płynące z niego wnioski w dużej mierze dotyczą również chirurgii refrakcyjnej w korekcji anizometropii u dorosłych.

Łączenie procedur chirurgicznych w korekcji anizometropii – nowoczesne praktyki

i związane z nimi nadzieje

Omawiając metody chirurgii refrakcyjnej, należy pamiętać o możliwości ich łączenia, co wykonuje się na dwa sposoby: wszczepienie soczewki fakijnej i laserowe dokorygowanie wady resztkowej bądź zastosowanie różnych procedur na każde oko. Pierwszą metodę wykonuje się w przypadku wysokich wad refrakcji, przekraczających zakresy produkowanych soczewek wewnątrzgałkowych. Ze względu na to, że soczewki fakijne pozwalają na korekcję nadwzroczności do +10 D, myopii do -18 D oraz astygmatyzmu do 6 DC, a metody laserowe odpowiednio nadwzroczności do +6,5 D, krótkowzroczności do -12 D oraz astygmatyzmu do 6 DC, połączenie tych procedur w optymalnych warunkach pozwala zniwelować wady rzędu: +16,5 D nadwzroczności, -30 D krótkowzroczności i 12 DC astygmatyzmu.

W przypadkach gdy istnieje możliwość skorygowania przynajmniej jednego z oczu wyłącznie laserowo, czasem podejmuje się decyzję o wykonaniu różnych zabiegów na każde oko. Wszczepienie soczewek fakijnych, mimo że możliwe u większej grupy pacjentów (zarówno ze względu na zakresy, jak i mniejsze ograniczenia, np. w wymaganej grubości rogówki), pozostaje jednak zabiegiem bardziej inwazyjnym, kosztownym i o dłuższym okresie rekonwalescencji niż korekcja laserowa, co powoduje, że nie są one metodą pierwszego wyboru ani wśród pacjentów, ani wśród większości specjalistów. Chen i wsp. w badaniu z 2019 r. [6] porównali długoterminowe efekty dwóch procedur chirurgicznych wykonywanych u tych samych pacjentów. U 26 osób z wysoką krótkowzrocznością oko z większą wadą skorygowano, wszczepiając soczewki fakijne, a oko z mniejszą wadą poddano zabiegom laserowym (LASIK lub LASEK). Porównywano efektywność, stabilność, bezpieczeństwo metod, a także poziom wywołanych aberracji; okres obserwacji wynosił 3 lata. Wykonywanie dwóch procedur u tych samych pacjentów pozwoliło na bardziej obiektywną ocenę uzyskanych wyników. W żadnym oku nie zaobserwowano spadku pooperacyjnej skorygowanej ostrości wzroku (CDVA, corrected distance visual acuity) – u 30,77% oczu po zabiegu wszczepienia soczewki fakijnej i 61,54% po zabiegu laserowym CDVA pozostało na poziomie przedoperacyjnym, w pozostałych przypadkach zaobserwowano poprawę CDVA o 1, 2 lub więcej linii. Utratę komórek śródbłonka rogówki po 3 latach stwierdzono u 9,01% pacjentów po ICL w porównaniu z 6,49% po zabiegu laserowym, jednak nie była to różnica istotna statystycznie. W przypadku wysokiej krótkowzroczności stabilność wyników po 3 latach od zabiegów LASIK i LASEK była mniejsza niż po wszczepieniu soczewki fakijnej, natomiast wzrastała w przypadku umiarkowanej i niskiej krókowzroczności. Nie odnotowano znaczącej zmiany w poziomie aberracji optycznych wyższego rzędu (HOA, higher order aberrations) po 3 latach od zabiegu ICL, natomiast zmiany po zabiegach laserowych były większe i istotne statystycznie. Zaobserwowano wzrost komy i aberracji sferycznej po zabiegach LASIK i LASEK, natomiast po zabiegu ICL stwierdzono wzrost aberracji trefoil (prawdopodobnie będący skutkiem nacięcia rogówki).

Podsumowanie

Anizometropia jest stanem refrakcyjnym mogącym prowadzić do wielu zaburzeń, m.in. niedowidzenia, tłumienia, trudności z wystąpieniem fuzji, obniżenia stereopsji. Tradycyjne metody korekcji wydają się łatwe w zastosowaniu i mało inwazyjne, jednak niosą ze sobą wiele ograniczeń, a ich działanie nie zawsze pozwala na uzyskanie poprawy funkcji wzrokowych. Wiele badań wskazuje na metody chirurgii refrakcyjnej jako bezpieczne i efektywne rozwiązanie w korekcji anizometropii. Łączenie różnych metod chirurgicznych daje jeszcze większe możliwości korekcji zwłaszcza wysokich wad wzroku, a co za tym idzie – poprawy parametrów wzrokowych i jakości życia pacjentów.

Piśmiennictwo:

1. Vincent S.J., Collins M.J., Read S.A., Carney L.G.: Myopic anisometropia: ocular characteristics and aetiological considerations, Clin. Exp. Optom. 2014; 97(4): 291-307.
2. Nunes A.F., Batista M., Monteiro P.: Prevalence of anisometropia in children and adolescents, F100 Research 2021; (10): 1101.
3. Grosvenor T.: Optometria, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011: 282-283.
4. South J., Gao T., Collins A. i wsp.: Aniseikonia and anisometropia: implications for suppression and amblyopia. Clin. Exp. Optom. 2019; 102(6): 556-565.
5. Chunyu T., Peng X., Fan Z., Yin Z.: Corneal refractive surgery and phakic intraocular lens for treatment of amblyopia caused by high myopia or anisometropia in children, Chin. Med. J. 2014; 127(11): 2167-2172.
6. Chen X., Guo L., Han T. i wsp.: Contralateral eye comparison of the long term visual quality and stability between implantable collamer lens and laser refractive surgery for myopia, Acta Ophthalmol. 2019; 97(3): e471-e478.