Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki, Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach; Oddział Okulistyczny, Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach
Streszczenie
Odwarstwienie siatkówki to rzadkie, ale poważne schorzenie, które nieleczone może doprowadzić do całkowitej utraty funkcji widzenia. Najczęstszymi zmianami zwyrodnieniowymi mogącymi doprowadzić do odwarstwienia siatkówki są: zwyrodnienie kraciaste, zwyrodnienie typu „ślady ślimaka”, rozwarstwienie siatkówki oraz krótkowzroczne zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe. Głównym wskazaniem do laseroterapii są pełnościenne otwory siatkówki. Pacjent z jakąkolwiek zmianą predysponującą do odwarstwienia siatkówki bądź z innym czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki powinien być poinformowany o konieczności kontroli okulistycznej.
Słowa kluczowe: odwarstwienie siatkówki, zmiany zwyrodnieniowe siatkówki obwodowej, przedarcie siatkówki, krótkowzroczność
Abstract
Retinal detachment is a rare, serious condition that untreated can lead to complete loss of vision. The most common degenerative changes that can lead to retinal detachment are lattice degeneration, cochlear-type degeneration, retinal dissection, and myopic retinal-choroidal atrophy. The main indication for laser therapy is full-walled retinal breaks. A patient with any change predisposing to a retinal detachment, or any other risk factor for retinal detachment, should be informed about the necessity of ophthalmological follow-up.
Key words: retinal detachment, peripheral retinal degeneration, retinal breaks, myopia.
Wstęp
Odwarstwienie siatkówki przedarciowe jest schorzeniem rzadkim, występującym w 1 przypadku na 10 000 mieszkańców. Zwykle pojawia się jednostronnie, jednak w 10% przypadków dotyczy obojga oczu (najczęściej niejednoczasowo). Jest to schorzenie poważne, gdyż nieleczone może prowadzić do całkowitej utraty funkcji zajętego oka. Ponadto, pomimo skutecznego leczenia chirurgicznego, istnieje duże ryzyko znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Odwarstwienie siatkówki występuje, gdy płynna część ciała szklistego przechodzi przez przedarcia (ryc. 1) lub otwory w siatkówce i oddziela siatkówkę sensoryczną od nabłonka barwnikowego siatkówki [1–2]. Pierwszymi objawami w 60% są fotopsje oraz męty w ciele szklistym. Po upływie pewnego czasu chory zauważa względne ubytki w obwodowym polu widzenia, mogące objąć jego centralną część. Utrata centralnego pola widzenia spowodowana może być zajęciem dołka przez płyn podsiatkówkowy albo rzadziej przez położone od góry duże pęcherze odwarstwienia siatkówki (ryc. 2). U osób z wysoką krótkowzrocznością potwierdzono znacznie zwiększoną predyspozycję do wystąpienia zmian zwyrodnieniowych na dnie oka i odwarstwienia siatkówki [3].
Zmiany zwyrodnieniowe predysponujące do odwarstwienia siatkówki
Zwyrodnienie kraciaste
Występuje u ok. 8% populacji, stanowi najważniejszy typ degeneracji bezpośrednio związany z powstaniem odwarstwienia siatkówki. W ok. 40% oczu z odwarstwieniem siatkówki stwierdza się obecność tego typu zwyrodnienia, ale należy podkreślić, że zdecydowana większość osób ze zwyrodnieniem kraciastym nigdy nie rozwinie odwarstwienia siatkówki. Zwyrodnienie to ma zazwyczaj charakter obustronny, o lokalizacji głównie górno-skroniowej. Pomimo obszernych danych epidemiologicznych, morfologicznych i klinicznych kwestia przyczyn tego typu zwyrodnienia siatkówki pozostaje obecnie dyskusyjna [4]. Bezobjawowe zwyrodnienie kraciaste nie podlega leczeniu, obszary przedarcia towarzyszące zwyrodnieniu powinny zostać zabezpieczone za pomocą baraża laserowego.
Zwyrodnienie typu „ślady ślimaka”
Ma postać ostro odgraniczonych od siebie pasm, które na obwodzie siatkówki dają „biały szponiasty obraz”. Trakcje szklistkowo-siatkówkowe występują rzadko, tak jak i przedarcia siatkówki, zaś często temu typowi zwyrodnienia towarzyszą otwory okrągłe. Leczenie profilaktyczne nie jest zazwyczaj konieczne (ryc. 3).
Zwyrodnieniowe rozwarstwienie siatkówki
Występuje u 5% populacji, częściej u osób nadwzrocznych; ma charakter obustronny w 80% przypadków. W typowej postaci rozwarstwienie stwierdzane jest w warstwie splotowatej zewnętrznej. U pacjentów nie pojawiają się błyski ani męty, gdyż nie dochodzi do powstania trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Chorzy rzadko zauważają ubytek w polu widzenia, czasami objawy są wynikiem krwawienia do komory ciała szklistego. Optyczna tomografia koherencyjna (OCT – optical coherence tomography) jest pomocna w przypadkach wymagających rozróżnienia rozwarstwienia od odwarstwienia siatkówki [5]. Powikłania są rzadkie i występują głównie w formie siateczkowej. Postępowanie w rozwarstwieniu siatkówki jest zależne od wielu czynników, m.in. progresji zwyrodnienia w czasie, konwersji do odwarstwienia siatkówki, progresji w kierunku plamki, poszerzania się ubytku w polu widzenia (ryc. 3).
Siatkówkowe pęczki torbielowate
Są nieprawidłowością wrodzoną, zawierającą okrągłe albo owalne, nieznacznie uniesione białawe zmiany, typowo zlokalizowane w obszarze równika lub na dalekim obwodzie, głównie skroniowo. Przy podstawie zmiany może gromadzić się barwnik. Silne połączenie siatkówkowo-szklistkowe w tych zmianach może prowadzić do powstawania przedarć podkowiastych siatkówki. Występują u ok. 5% populacji. Zmiany te pozostają często nierozpoznane na podstawie przesiewowego badania oftalmoskopowego. Mogą być odpowiedzialne nawet za 10–20% przypadków odwarstwienia siatkówki.
Więzadełkowe pęczki trakcyjne
Typowo lokalizują się odnosowo. Nieprawidłowe włókna więzadełek wydłużają się ku tyłowi, przyłączają do siatkówki w okolicy rąbka zębatego i doprowadzają do powstania trakcji siatkówkowych w jej podstawie. Ryzyko przedarcia wynosi ok. 2%. Zmiany te wymagają rutynowych kontroli okulistycznych.
„Białe z uciskiem” i „białe bez ucisku”
„Białe z uciskiem”– to szara przezroczysta zmiana siatkówki, wywołana wgłobieniem twardówki. Każdy obszar ma stałą konfigurację, która nie zmienia się po skierowaniu wgłabiacza twardówkowego do przyległego obszaru. Nieprawidłowości te można też zaobserwować wzdłuż tylnej granicy wysp zwyrodnienia kraciastego, „śladów ślimaka” oraz zewnętrznych warstw nabytego rozwarstwienia siatkówki.
„Białe bez ucisku”– ma wygląd podobny do powyższych zmian, ale jest widoczne bez wgłobienia twardówki. Jest to obszar silnego przylegania skondensowanego ciała szklistego. Czasem dochodzi do rozwoju przedarć olbrzymich wzdłuż tylnej granicy „białego bez ucisku”. Z tego powodu, jeśli zmiana typu „białe bez ucisku” zostanie zaobserwowana w drugim oku, konieczna jest profilaktyczna laseroterapia.
Krótkowzroczny zanik naczyniówkowo-siatkówkowy
Rozlany zanik naczyniówkowo-siatkówkowy charakteryzuje się odbarczeniem naczyniówki i ścieńczeniem leżącej powyżej siatkówki w obszarze równika u osób z wysoką krótkowzrocznością. Otwory w zanikowej siatkówce mogą doprowadzić do jej odwarstwienia.
Wnioski
Pacjent z jakąkolwiek zmianą predysponującą do odwarstwienia siatkówki bądź z innym czynnikiem ryzyka odwarstwienia siatkówki powinien być poinformowany o konieczności kontroli okulistycznej, a w przypadku objawów tylnego odłączenia ciała szklistego, przedarcia lub odwarstwienia siatkówki powinien skorzystać z pomocy okulisty bezzwłocznie. Od czasu zastosowania fotokoagulacji w profilaktyce odwarstwienia siatkówki wskazania do niej są przedmiotem licznych dyskusji. Najczęstszym wskazaniem do tego typu zabiegów są: pełnościenne otwory siatkówki (przedarcia, otwory, oderwanie od rąbka zębatego), które w sprzyjających okolicznościach mogą doprowadzić do jej odwarstwienia. Uważa się, że największe związane z tym ryzyko występuje w przypadku przedarć z trakcją szklistkowo-siatkówkową, którym towarzyszą objawy subiektywne (fotopsje, męty), natomiast ryzyko powstania odwarstwienia w przypadku otworów „niemych” (tj. niedających żadnych objawów subiektywnych) – często wykrytych przypadkowo w trakcie badania okulistycznego – bez obciążonego wywiadu okulistycznego, jest minimalne [1].
Fotokoagulacja zmian niezagrażających bezpośrednio odwarstwieniem siatkówki jest najczęściej niewskazana, gdyż z jednej strony i tak nie zabezpiecza w pełni przed rozwojem odwarstwienia, a z drugiej – wiąże się z ryzykiem powikłań, np. powstania błony nasiatkówkowej.
Piśmiennictwo:
1.Manyś-Kubacka K., Kocięcki J.: Profilaktyka odwarstwienia siatkówki. Okulistyka. Wyd. 1/2001.
2. Wilkinson Ch.P.:Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment; Cochrane Database Syst. Rev. 2014, Sep; 2014(9): CD003170
3. Frajdenberg A., Pecold K., Podfigurna-Musielak M. i wsp.; An analysis of the fundus changes in families with high myopia; Klin. Oczna 2007; 109(4-6): 173-5
4.Boĭko E., Suetov A., Mal’tsev D.: Lattice degeneration of the retina; Vestn. Oftalmol. Mar-Apr 2014; 130(2): 77-82.
5.Taha M., Varsha M., Duker J.S. i wsp.: Posterior lattice degeneration characterized by spectral domain optical coherence tomography. Retina2011 Mar; 31(3): 492-6. doi: 10.1097/IAE.0b013e3181ed8dc9