Medycyna oparta na faktach (EBM, evidence-based medicine) to – w praktyce – sposób postępowania klinicznego oparty na umiejętnej ocenie i korzystaniu z badań naukowych. Można powiedzieć, że praca lekarza polega na podejmowaniu wielu decyzji dotyczących postępowania leczniczego w stosunkowo krótkim czasie. Decyzje owe według EBM powinny stanowić wypadkową umiejętności i doświadczenia lekarza w danej sytuacji klinicznej z uwzględnieniem przekonań i preferencji pacjenta oraz opierać się na analizie dostępnej literatury medycznej [1, 2]. Umiejętności lekarza nabyte podczas studiów medycznych, kursów i szkoleń połączone z doświadczeniem klinicznym umożliwiają inicjację procesu leczniczego. Według EBM niezmiernie ważne jest jednak skonfrontowanie tej wiedzy z pacjentem jako jednostką – wzięcie pod uwagę czynników, które wpłyną chociażby na akceptację zaproponowanej przez lekarza formy leczenia. W związku z gwałtownym rozwojem medycyny istotna jest właściwa interpretacja dostępnych źródeł naukowych. Praktykowanie zgodne z EBM wymaga usystematyzowanego działania zgodnie z powtarzalnym schematem. Na początku należy umiejętnie postawić problem kliniczny. Precyzyjne i sensowne klinicznie pytanie można zadać, posługując się akronimem „PICO” [3]: P (population) – określenie populacji pacjentów, I (intervention) – zastosowanie określonego postępowania, C (comparison) – porównanie z alternatywną metodą leczenia, O (outcome) – ustalenie, jaki jest pożądany
Artykułskutek, tzw. punkt końcowy danego postępowania. Formułując okulistyczny problem kliniczny, można postawić pytanie, czy u młodych (20–30 lat) dorosłych osób rasy kaukaskiej ze świeżo rozpoznaną jaskrą pierwotnie otwartego kąta z umiarkowanymizmianami w polu widzenia (MD pomiędzy –6 dB a –12 dB)i ciśnieniem wewnątrzgałkowym 20–30 mm Hg (P) powinniśmy rozpocząć terapię od minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry (I) czy też wdrożenia farmakoterapii miejscowej (C) w celu zapobiegnięcia progresji neuropatii jaskrowej (O). Sformułowanie precyzyjnego pytania klinicznego umożliwia badaczowi prawidłowe zaplanowanie badania, a klinicyście interpretację przeprowadzonego przez innych badania. 
ArtykułIstotną z punktu widzenia EBM umiejętnością jest zdolność pozyskiwania informacji z medycznych baz danych. Wyszukiwanie takich informacji możliwe jest przy użyciu stron internetowych, np. PubMed. gov. Gotowe podsumowanie dostępnych w danym momencie badań naukowych dostarczają bazy danych, np. Cochrane Library lub Pubmed „Up to date” [4]. Ocena wiarygodności artykułu naukowego i interpretacja wyników to kolejny etap praktykowania zgodnego z EBM (ryc. 1). Szczególną uwagę powinno się poświęcić wiarygodności artykułu naukowego, ocenie jego istotności klinicznej oraz możliwości wdrożenia uzyskanej wiedzy u pacjenta z danej populacji. Brak umiejętności powyższej oceny skutkuje ograniczeniem niezależności lekarza, który bazuje na opinii ekspertów lub kolegów bądź wręcz na informacjach promowanych przez przemysł farmaceutyczny. Medycyna oparta na faktach na przykładzie randomizowanych badańw jaskrze W ostatnich latach w okulistyce obserwuje się coraz większą liczbę wieloośrodkowych, podwójnie zaślepionych badań randomizowanych z placebo – badań o najwyższym stopniu wiarygodności według praktyki EBM. Przykładem jest LoGTS (Low-pressure Glaucoma Treatment Study) – randomizowane, wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione badanie przeprowadzone w grupie 190 pacjentów [5]. Porównywano chorych leczonych monoterapią brymonidyną z chorymi przyjmującymi tymolol w monoterapii, a efekt oceniany był poprzez określenie ciśnienia wewnątrzgałkowego co 4 miesiące i coroczne zdjęcie tarczy nerwu wzrokowego. W opublikowanych w 2005 r. wynikach wykazano, że brymonidyna hamuje progresję ubytków w polu widzenia w 30-miesięcznej obserwacji w porównaniu z tymololem, mimo że obie substancje obniżały ciśnienie wewnątrzgałkowe w podobnym stopniu. Zaproponowano wówczas hipotezę neuroprotekcyjnego działania brymonidyny. Do dziś nie znaleziono potwierdzenia tej hipotezy w innym badaniu najwyższej referencyjności. Kolejnym interesującym badaniem jest EGPS (European Glaucoma Prevention Study) – randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie wieloośrodkowe [6, 7]. Grupie 1080 pacjentów podawano dorzolamid lub placebo. Badanie potwierdziło czynniki ryzyka progresji neuropatii jaskrowej takie jak wiek, wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, cieńsza centralna grubość rogówki (CCT, central corneal thickness), większy pionowy współczynnik c/d oraz wyższe standardowe odchylenie rozrzutu w perymetrii Humphreya. Co ciekawe, nie wykazano znamiennej statystycznie różnicy w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego pomiędzy dorzolamidem a placebo w 5-letniej obserwacji. W badaniu AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) porównano skuteczność laserowej trabekuloplastyki i trabekulektomii w grupie 586 oczu [8]. Badanie charakteryzowało się długim, 7-letnim okresem obserwacji uczestniczących w nim pacjentów. Wykazano, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest niższe po trabekulektomii. Ryzyko dysfunkcji przetoki było większe w przypadku trabekulektomii wykonywanej wtórnie do trabekuloplastyki. Podczas oceny jakości dużych randomizowanych badań należy zwrócić uwagę na ich ograniczenia. W przypadku badania AGIS ograniczeniem była jedna perymetria bazowa. Do badania włączano pacjentów z wczesnymi zmianami jaskrowymi, dodatkowo wykluczając chorych z jaskrą zaawansowaną. W analizie statystycznej nie rozróżniono jaskry ze względu na stopień jej zaawansowania. W 2015 r. opublikowano wyniki badania UKGTS (United Kingdom Glaucoma Treatment Study) [9]. Protokół przewidywał randomizację,wieloośrodkowość (w badaniu brało udział 10 brytyjskich klinik okulistycznych), potrójne zaślepienie, równoległość, kontrolę placebo. Kryteria włączenia do badania spełniali pacjenci z nieleczoną nowo rozpoznaną jaskrą pierwotnie otwartego kąta (JPOK) oraz jaskrą z zespołem pseudoeksfoliacji (JPEX) w przynajmniej jednym oku z korespondującymi ze sobą uszkodzeniami tarczy nerwu wzrokowego i zmianami w polu widzenia. Ciśnienie wewnątrzgałkowe poniżej 30 mm Hg oraz najlepsza skorygowana ostrość wzroku (BCVA, best corrected visual acuity) powyżej 0,5 pozwalały na włączenie pacjenta do badania. Punkty wykluczające z kontynuacji badania to pogorszenie pola widzenia, ciśnienie powyżej 35 mm Hg w dwóch kolejnych pomiarach lub ostrość wzroku < 0,33. Spośród 777 pacjentów ocenianych pod kątem włączenia do badania kryteria spełniło 516; 258 chorych przydzielono losowo do grupy otrzymującej latanoprost, kolejnych 258 do grupy przyjmującej placebo. Badanie, w ramach stosunkowo krótkiej obserwacji, dostarcza dowodów na ochronny wpływ redukcji ciśnienia wewnątrzgałkowego pod wpływem latanoprostu na pole widzenia u pacjentów z jaskrą otwartego kąta. Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 20% wiąże się z obniżeniem częstości występowania progresji (34% wobec 25%) po 24 miesiącach oraz 2-krotnym wydłużeniem czasu do wystąpienia progresji. U 66% nieleczonych pacjentów w czasie 2-letniej obserwacji nie stwierdza się pogorszenia pola widzenia (tab. 1). Obserwacja w badaniu UKGTS trwała stosunkowo krótko – 2 lata, w związku z tym niezbędne było znalezienie narzędzia o możliwie największej czułości w wykrywaniu progresji neuropatii jaskrowej. Częste badanie pola widzenia (11 razy w toku badania) pomogło w osiągnięciu tego celu. Badanie UKGTS jest szczególnie istotne ze względu na niewielką dotychczas liczbę naukowych doniesień na temat wpływu obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego na zahamowanie progresji neuropatii jaskrowej (tab. 2). Podczas analizy badania nasuwa się kolejne pytanie: czy stosowanie placebo u pacjentów z grupy kontrolnej badania UKGTS z potwierdzoną obecnością neuropatii jaskrowej jest etyczne? Punkty wykluczające miały chronić pacjentów uczestniczących w badaniu przed progresją neuropatii jaskrowej. Wartość badania była wyższa dzięki porównaniu skuteczności leku z placebo. Kryterium włączenia do badania stanowiła jednak rozpoznana JPOK lub JPEX. Należy pamiętać, że obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą to jedyny udowodniony czynnik zmniejszający ryzyko progresji choroby. 
ArtykułMedycyna oparta na faktach a leki generyczne Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) „produktem generycznym jest produkt farmaceutyczny, który może być stosowany wymiennie z produktem referencyjnym używanym w badaniach biorównoważności, zwykle produkowany bez licencji udzielonej przez wytwórcę leku oryginalnego i wprowadzony do obrotu po wygaśnięciu patentu lub innych praw wyłącznych”. Zgodnie z wytycznymi amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) oraz Europejskiej Agencji Leków (EMA, European Medicines Agency) lek generyczny cechuje się równoważnym stężeniem substancji czynnej, dawkowaniem, postacią soli i sposobem stosowania takimi jak lek oryginalny. Składniki nieaktywne, zwane inaczej substancjami pomocniczymi, mogą być różne w leku generycznym i referencyjnym, o ile producent udowodni brak wpływu na działanie leku – jest to tzw. wymóg biorównoważności [10, 11]. Należy pamiętać, że w przypadku kropli do oczu brak jest naukowej możliwości potwierdzenia biorównoważności w badaniach in vivo u ludzi. Ocena stężenia leku w cieczy wodnistej z komory przedniej nie jest rutynowo wykonywanym badaniem. Nie ma również wymogu przeprowadzania wieloośrodkowych randomizowanych badańklinicznych dla wprowadzenia leku generycznego. Badanie Mammo i wsp. [11] odbiło się szerokim echem w świecie naukowym. Porównywano skuteczność preparatów Timoptic XE oraz Alphagan z generycznymi odpowiednikami. Wykazano istotne statystycznieróżnice w napięciu powierzchniowym oraz lepkości preparatów oryginalnych i generycznych. Wielkość kropli w zależności od preparatu z daną substancją czynną różniła się nawet o 40%. W wielu badaniach wykazano, iż także rodzaj użytego konserwantu może mieć znaczący wpływ na biodostępność substancji czynnej [12, 13]. Można sformułować dwa wnioski płynące z wyżej wymienionych badań. Lekarz powinien posiadać wiedzę na temat substancji pomocniczej użytej w danym leku okulistycznym stosowanym miejscowo. Nie można mieć pewności co do porównywalnej skuteczności klinicznej leku generycznego, jeśli substancja pomocnicza jest inna niż w leku oryginalnym i nie przeprowadzono randomizowanego badania klinicznego potwierdzającego porównywalną skuteczność leku generycznego. Medycyna oparta na faktach w okulistyce jest pojęciem znanym i stosowanym w praktyce klinicznej od dziesięcioleci. W ostatnich latach, w związku z coraz większą strukturyzacją i porządkowaniem praktyki klinicznej, podejście do EBM nabiera nowego znaczenia. Niegdyś nauka „sztuki lekarskiej” polegała głównie na zapamiętywaniu, w dzisiejszych czasach dzięki EBM coraz bardziej przesuwa się w kierunku prawidłowego formułowania pytań klinicznych i umiejętności znajdowania na nie odpowiedzi poprzez samodzielną selekcję danych i ich interpretację. ArtykułPiśmiennictwo:1. Jaeschke R., Cook D.J., Guyatt G. Evidencebased medicine (EBM) – czyli praktykamedyczna oparta na wiarygodnych i aktualnychpublikacjach (POWAP). Kraków: MedycynaPraktyczna; 1999.2. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., GrayJ.A.M. i wsp. Evidence based medicine: whatit is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312: 71–72.3. Parkes J., Hyde C., Deeks J.J. i wsp. Teachingcritical appraisal skills in health care settings(review). Cochrane Database Syst Rev.2001; 11: CD001270.4. Guyatt G. Praktyczne aspekty EBM. MedycynaPraktyczna. 2003; 3: 37–38.5. Krupin T., Liebmann J.M., Greenfield D.S.i wsp. The Low-pressure Glaucoma TreatmentStudy (LoGTS): study design and baselinecharacteristics of enrolled patients.Ophthalmology. 2005; 112(3): 376–385.6. European Glaucoma Prevention Study(EGPS) Group. Results of the European glaucomaprevention study. Ophthalmology.2005; 112(3): 366–375.7. European Glaucoma Prevention Study(EGPS) Group. Predictive factors for open–angle glaucoma among patients with ocularhypertension in the European GlaucomaPrevention Study. Ophthalmology. 2007;114(1): 3–9.8. Garway-Heath D.F., Crabb D.P., Bunce C.i wsp. Latanoprost for open-angle glaucoma(UKGTS): a randomised, multicentre, placebo–controlled trial. Lancet. 2015; 385(9975):1295–1304.9. Anand O., Yu L.X., Conner D.P. i wsp. Dissolutiontesting for generic drugs: an FDAperspective. AAPS J. 2011; 13(3): 328–335.10. Dunne S., Shannon B., Dunne C. i wsp.A review of the differences and similaritiesbetween generic drugs and their originatorcounterparts, including economic benefitsassociated with usage of generic medicines,using Ireland as a case study. BMC PharmacolToxicol. 2013; 14: 1.11. Mammo Z.N., Flanagan J.G., James D.F.i wsp. Generic versus brand-name NorthAmerican topical glaucoma drops. Can JOphthalmol. 2012; 47(1): 55–61.12. Zore M., Harris A., Tobe L.A. i wsp. Genericmedications in ophthalmology. Br J Ophthalmol.2013; 97(3): 253–257.13. Brechue W.F., Maren T.H. pH and drug ionizationaffects ocular pressure lowering oftopical carbonic anhydrase inhibitors. InvestOphthalmol Vis Sci. 1993; 34: 2581–2587. n
