Kierownik: dr n. med. Agnieszka Kowal-Lange
Streszczenie
Chłoniaki wewnątrzgałkowe mogą zajmować siatkówkę i/lub ciało szkliste oraz błonę naczyniową. Chłoniaki błony naczyniowej to rzadkie chłoniaki o niskiej złośliwości, łagodnym i przewlekłym przebiegu. Pierwotny chłoniak szklistkowo-siatkówkowy (PVRL) jest podtypem pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego. Pierwotne chłoniaki wewnątrzgałkowe często imitują zapalenie błony naczyniowej. Diagnostyka chłoniaka wewnątrzgałkowego oprócz badania okulistycznego, optycznej koherentnej tomografii, angiografii obejmuje cytologię próbki ciała szklistego lub depozytów podsiatkówkowych. PVRL to chłoniak o wysokim stopniu złośliwości, leczony chemioterapią ogólnoustrojową, iniekcjami doszklistkowymi i radioterapią.
Słowa kluczowe: chłoniak, chłoniak szklistkowo-siatkówkowy, PVRL, zapalenie błony naczyniowej, nacieki podsiatkówkowe
Abstract
Intraocular lymphomas can affect the retina and/or vitreous humor and the vascular membrane. Uveal lymphomas are rare, benign and chronic low-grade lymphomas. Primary vitreous retinal lymphoma (PVRL) is a subtype of primary central nervous system lymphoma (PCNSL). Primary intraocular lymphomas often mimic uveitis. The diagnostics of intraocular lymphoma, in addition to ophthalmic examination, OCT and angiography, includes cytology of a vitreous specimen or subretinal deposits. PVRL is a high-grade lymphoma treated with systemic chemotherapy, intravitreal injections, and radiation therapy.
Key words: lymphoma, vitreous retinal lymphoma, PVRL, uveitis, subretinal infiltrates
Chłoniaki w okulistyce
Chłoniakiem nazywana jest złośliwa neoplazja komórek układu limfatycznego. Ze względu na pochodzenie chłoniaki dzielą się na: nieziarnicze (chłoniaki z komórek B, chłoniaki z komórek T i NK) oraz ziarnicze chłoniaki Hodgkina. Chłoniaki występujące w obrębie narządu wzroku należą najczęściej do grupy nieziarniczych.
W okulistyce chłoniaki ze względu na lokalizację dzielą się na: umiejscowione w oczodole, wewnątrzgałkowo i dotyczące przydatków oka.
Chłoniaki wewnątrzgałkowe najczęściej pochodzą z limfocytów B i mogą zajmować siatkówkę i/lub ciało szkliste oraz błonę naczyniową (chłoniaki naczyniówki, ciała rzęskowego, tęczówki).
Pierwotny chłoniak naczyniówki a pierwotny chłoniak siatkówki
Chłoniaki błony naczyniowej najczęściej pojawiają się jednostronnie. Są to rzadko występujące chłoniaki o niskiej złośliwości, o łagodnym i przewlekłym przebiegu.
Pierwotny chłoniak naczyniówki w większości przypadków w momencie rozpoznania nie współwystępuje z chłoniakiem układowym i najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku ok. 60–70 lat. Klinicznie objawia się jako pogrubienie naczyniówki, żółtawe uniesienia naczyniówki przypominjące retinochoridopatie typu birdshot, mogące prowadzić do surowiczego odwarstwienia siatkówki.
W przeciwieństwie do pierwotnych chłoniaków naczyniówki pierwotne chłoniaki siatkówki to w większości przypadków guzy agresywne, zazwyczaj z towarzyszącym zajęciem ciała szklistego.
Pierwotny chłoniak szklistkowo-siatkówkowy (PVRL – primary vitreous retinal lymphoma) współwystępuje najczęściej ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), jest podtypem pierwotnego chłoniaka ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL – primary central nervous system lymphoma) – nieziarniczego chłoniaka o lokalizacji pozawęzłowej z dużych limfocytów B. Przed wprowadzeniem immunohistochemii chłoniaki szklistkowo-siatkówkowe były znane jako: mięsaki siatkówki, chłoniaki histocytarne, mięsaki limfatyczne. PVRL może początkowo być obecny tylko w oku (stąd: pierwotny chłoniak szklistkowo-siatkówkowy) lub jednocześnie z chorobą OUN.
Istnieją dwa główne czynniki ryzyka PCNSL: wiek i upośledzenie układu odpornościowego. W grupie pacjentów bez obniżonej odporności PCNSL występuje częściej u starszych pacjentów, na ogół z początkiem w 5. i 6. dekadzie życia. U chorych z obniżoną odpornością pojawia się w młodszym wieku, zwykle w 3. i 4. dekadzie życia. Wiadomo, że zwiększone ryzyko PCNSL jest w przypadku zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus).
Objawy kliniczne
Wśród objawów klinicznych chłoniaka siatkówki opisywane są następujące:
Zapalenie przedniego i/lub tylnego odcinka błony naczyniowej – występuje w ok. 75% przypadków, często częściowo reaguje na glikokortykosteroidy (GKS), z tendencją do nawrotów lub pogorszenia po początkowej dobrej odpowiedzi. PVRL należy podejrzewać u każdego pacjenta z zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej, u którego wykluczono najczęstsze przyczyny zapalenia.
Nacieki podsiatkówkowe – najbardziej charakterystyczne dla pierwotnego chłoniaka szklistkowo-siatkówkowego, są spowodowane gromadzeniem się nietypowych limfocytów pod nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium) (ryc. 1 i 2). Nacieki o różnej wielkości zmieniają w czasie swoje położenie, ustępując, pozostawiają obszary zaniku geograficznego. Zmiany podsiatkówkowe mogą się zaczynać od małych, żółtych do białych, ognisk, które powiększają się i rozszerzają, a następnie zlewają, tworząc duże, żółte masy podsiatkówkowe, czasem z brązową pigmentacją w środku z widocznym cętkowaniem.
W niektórych przypadkach nieprawidłowe limfocyty gromadzą się w naczyniach siatkówki i wokół nich, może to imitować zapalenie naczyń siatkówki i prowadzić do objawów retinopatii niedokrwiennej.
Objawem chłoniaka siatkówki może być obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, spowodowany naciekaniem tarczy przez atypowe limfocyty.
Niekiedy PVRL prowadzi do surowiczego odwarstwienia siatkówki.
Cechą charakterystyczną dla PVRL jest brak torbielowatego obrzęku plamki (CMO – cystoid macular oedema) w badaniu optycznej tomografii koherentnej (OCT – optical coherence tomography) – pozwala to na różnicowanie z vitritis, któremu bardzo często towarzyszy CMO.
W badaniu angiografii fluoresceinowej (AF) występuje ziarnista blokada fluorescencji, związana z gromadzeniem atypowych limfocytów pod RPE, tzw. skóra lamparta.
Diagnostyka
Procedury diagnostyczne w przypadku chłoniaka wewnątrzgałkowego oprócz badania okulistycznego, OCT, angiografii obejmują cytologię próbki ciała szklistego lub depozytów położonych podsiatkówkowo. Nietypowe komórki obecne w tej chorobie mają charakterystyczny wygląd, są większe niż normalne limfocyty, a ich jądra mają cechy typowe dla chłoniaka. W diagnostyce duże znaczenie mają badania immunohistochemiczne i cytogenetyczne, jak również istotna w ustaleniu rozpoznania jest rola chirurga pobierającego materiał do badania. Bardzo ważne jest pobranie materiału o odpowiedniej objętości i gęstości oraz sposób przechowywania i niezwłoczny transport, które wpływają na wiarygodność uzyskanych wyników. Przed pobraniem materiału konieczne jest odstawienie GKS.
U wszystkich pacjentów z podejrzeniem PVRL należy wykonać obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) głowy i kręgosłupa z podaniem środka kontrastowego oraz punkcję płynu mózgowo-rdzeniowego.
Leczenie
Chłoniak siatkówki i/lub ciała szklistego, samodzielnie lub w połączeniu z chłoniakiem mózgu lub chłoniakiem opon mózgowo-rdzeniowych, jest pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego rozwija się u 80–90% pacjentów, u których początkowo występuje zajęcie ciała szklistego i siatkówki. Jest to chłoniak o wysokim stopniu złośliwości. Postępowanie terapeutyczne polega na ogólnoustrojowej chemioterapii skojarzonej, dużych dawek metotreksatu w połączeniu z innymi lekami.
Leczenie miejscowe okulistyczne jest uzależnione od chemioterapii ogólnoustrojowej, która w wielu przypadkach osiąga poziomy terapeutyczne w oczach. Jeśli nie ma poprawy miejscowej oraz w przypadkach bez zajęcia mózgu u wielu starszych pacjentów, u których skutki uboczne chemioterapii ogólnoustrojowej przewyższają korzyści z leczenia, stosuje się doszklistkową iniekcję metotreksatu i rytuksymabu.
Radioterapia jest obecnie stosowana znacznie rzadziej niż w przeszłości, gdyż wiąże się z wieloma powikłaniami i ze znacznym ryzykiem retinopatii popromiennej. Obecnie napromienianie wiązkami zewnętrznymi (EBRT – external beam radiation teraphy) stosuje się w niektórych przypadkach choroby obustronnej.
Podsumowanie
Pierwotne chłoniaki wewnątrzgałkowe – z powodu zróżnicowanego obrazu klinicznego (często imitującego zapalenie błony naczyniowej), trudności w diagnostyce i we właściwym pobraniu materiału, a także współwystępowania z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego – stanowią dla okulistów duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.
Piśmiennictwo:
American Academy of Opthalmology. Rejdak R. Rękas M. (red. wyd. pol.): Basic and Clinical Science Course. Siatkówka i ciało szkliste. Edra Urban & Partner, Wrocław 2020.
Bowling B., Kanski J.: Okulistyka kliniczna, wyd. 8. Szaflik J., Izdebska J. (red.). Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
Coupland S.E., Damato B.: Understanding intraocular lymphomas. Clin. Exp. Ophthalmol. 2008; 36: 564-578.
Coupland S.E., Heimann H., Bechrakis N.E.: Primary intraocular lymphoma: a review of the clinical, histopathological, molecular and biological features. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004; 242: 901-913.
Levy Clarke G.A., Chann C.C., Nussenblatt R.B.: Diagnosis and management of primary intraocular lymphoma. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2005; 19: 739-749.
Romanowska-Dixon B., Jager M.,Coupland S.: Onkologia okulistyczna. PZWL, Warszawa 2019.
Praca recenzowana
Ryc. 1. Angiografia fluoresceinowa, ziarnista blokada fluorescencji
Ryc. 2. Nacieki podsiatkówkowe
