Ophthalmic symptoms of the anterior segment and protective apparatus of the eye in the course of HIV infection
Streszczenie
Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) należy do rodziny retrowirusów. Ma powinowactwo do komórek posiadających receptor CD4+. W przebiegu zakażenia wywołuje spadek liczby limfocytów CD4+ oraz charakterystyczne objawy. Wśród objawów okulistycznych występują: zakażenia oportunistyczne, nowotworowe, zmiany naczyniowe, zmiany związane z toksycznością leków. Wraz z wprowadzeniem terapii antyretrowirusowej (HAART) doszło do wydłużenia życia pacjentów, oraz wzrosła częstość występowania objawów z aparatu ochronnego oka i przedniego odcinka.
Słowa klucze: HIV, manifestacja wirusa HIV w przednim odcinku i aparacie ochronnym oka.
Summary
The human immunodeficiency virus (HIV) belongs to the family of retroviruses. It has an affinity for cells with a CD4+ receptor. In the course of infection, it causes a decrease in the number of CD4+ lymphocytes and characteristic symptoms. Ophthalmologic symptoms include: opportunistic infections, neoplastic infections, vascular changes, changes associated with drug toxicity. With the introduction of antiretroviral therapy (HAART), the life of patients has been extended, and the incidence of symptoms from the protective apparatus of the eye and the anterior segment has increased.
Key words: HIV, HIV manifestation in the anterior segment and protective apparatus of the eye.
Etiopatogeneza
Wirus HIV należy do rodziny retrowirusów, które mają powinowactwo do komórek posiadających receptor CD4+. Źródłem zakażenia jest osoba zakażona HIV. Do zakażenia dochodzi na skutek kontaktu z krwią, oraz innymi płynami ustrojowymi (kontakt seksualny, okołoporodowy droga wertykalna lub przez mleko matki). W diagnostyce wykorzystywane są testy serologiczne wyrywające przeciwciała i/ lub antygen p24 (ELISA i EIA), do potwierdzenia zakażenia służy test Western Blot lub RNA HIV. Na świecie żyje około 37 700 000 osób z HIV/AIDS, w Polsce od początku epidemii zanotowano 28 980 zakażeń (dane od początku epidemii 1985r. do 31.08.2022r) w tym 6445 zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 2164 zakażonych poprzez kontakt heteroseksualny oraz 4771 poprzez kontakt seksualny pomiędzy mężczyznami. Ogółem odnotowano 3951 zachorowań na AIDS; 1.460 chorych zmarło.
Przebieg zakażenia
W wyniku zakażenia dochodzi do spadku limfocytów CD4+ oraz wystąpienia objawów klinicznych, które możemy podzielić na fazy: 1. Ostra choroba retrowirusowa: obraz zakażenia może przypominać mononukleozę zakaźną; często jest skąpoobjawowy 2. Stadium bezobjawowe: u osób nieleczonych lekami antyretrowirusowymi trwa od 1,5 roku do 15 lat. 3. Przewlekłe uogólnione powiększenie węzłów chłonnych: występuje u dużego odsetka chorych w końcowym okresie stadium bezobjawowego 4. Stadium objawowe: zakażenia oportunistyczne w wyniku zmniejszenia liczby limfocytów CD4+ 5. Pełnoobjawowy AIDS: zmniejszenie liczby limfocytów T CD4+<200 komórek/ul lub rozwój jednej lub więcej chorób wskaźnikowych dla AIDS.
Objawy okulistyczne
W czasie prodromalnej serokonwersji u niewielkiej liczby pacjentów może rozwinąć się samoograniczające zapalenie spojówek. W późniejszej fazie zakażenia obserwowane mogą być: zmiany przedniego odcinka i aparatu ochronnego (zapalenie brzegów powiek, suche zapalenie rogówki i spojówki, mięsak Kaposiego, płaskonabłonkowa neoplazja powierzchni oka, półpasiec oczny, mięczak zakaźny, zwiększona zapadalność na zapalenia rogówki, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej); zmiany w tylnym odcinku (neuropatia HIV, kryptokokowe zapalenie nerwu wzrokowego, mikroangiopatia siatkówkowa, zapalenie naczyniówki (choroiditis) i siatkówki spowodowane: kiłą, mykobakteriami, pneumocystoza, toksoplazmoza, CMV, HSV, VZV. Chłoniak wewnątrzgałkowy z komórek B. Kandydoza); zmiany w oczodole (chłoniak z komórek B, zapalenie podskórnej tkanki łącznej)
Omówienie wybranych objawów okulistycznych dotyczących aparatu ochronnego oka i przedniego odcinka w przebiegu zakażenia wirusem HIV/AIDS
W czasie po wprowadzeniu terapii antyretrowirusowej doszło do wzrostu częstości występowania objawów z odcinka przedniego oka i aparatu ochronnego co może wiązać się z dłuższym przeżyciem pacjentów. W badaniu prowadzony w Szpitalu Uniwersyteckim w Chiang Mai (luty 2014- październik 2015) statystycznie najczęściej występującymi objawami z przedniego odcinka oka i aparatu ochronnego były: suche zapalenie rogówki i spojówki, zapalenie brzegów powiek oraz zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka (występowały one niezależnie od czasu trwania zakażenia, terapii HAART, wieku, płci, zaburzeń przedniego odcinka). Podobne badanie prowadzono w Szpitalu Uniwersyteckim Soonchunhyang (od sierpnia 2004 do kwietnia 2014). W tym badaniu również zanotowano częstsze występowanie zaburzeń w segmencie przednim niż w tylnym, dodatkowo zaobserwowano korelację między poziomem limfocytów CD4+ a objawami. U pacjentów z liczbą limfocytów CD4+ poniżej 200/ µL częściej dochodziło do zmian w tylnym odcinku. Objawy przedniego odcinka, aparatu ochronnego oka występowały natomiast częściej przy poziomie limfocytów CD4+ między 200 a 499/µL.
Suche zapalenie rogówki i spojówki (keratocojunctivitis sicca)
Suche zapalenie rogówki i spojówki wynika z niedoboru łez lub/i nadmiernego parowania. U osób zakażonych wirusem HIV ciężki zespół suchego oka może mieć podłoże autoimmunologiczne i być związanym z naciekiem limfocytarnym, zniszczeniem gruczołów łzowych. Objawy z jakimi zgłaszają się pacjenci to uczucie, suchości, piasku, pieczenia – nasilające się w czasie dnia. Występowanie śluzowej wydzieliny, zamazanego widzenia, zaczerwienienia, strupów na powiekach. Objawy przedmiotowe to tylne zapalenie brzegów powiek; objawy ze strony spojówki: zaczerwienienie, barwienie fluoresceiną i różem bengalski, rogowacenie, zwiotczenie spojówki. Film łzowy może zawierać cząsteczki i fragmenty tkanek, występuje niski menisk łez. Na rogówce mogą powstawać punktowe ubytki, filamenty, płytki śluzowe. Badania dodatkowe, które należy wykonać to badanie stabilność filmu łzowego (BUT), test Schrimera, klirens fluoresceiny, osmolarność łez, barwienie rogówki i cytologia impresyjna. Leczenie zależne jest od stopnia ciężkości oraz mechanizmu (nadmierne parowanie/niedobór łez) i polega na edukacji pacjenta, zmianie warunków środowiskowych i diety, wyborze kropli bez konserwantów, stosowania preparatów sztucznych łez, ciepłych okładów i higienie powiek. W cięższych stadiach należy rozważyć stosowanie leków przeciwzapalnych, tetracyklin, leków pobudzających wydzielanie łez, stosowaniu kropli z surowicy krwi, soczewek kontaktowych, okluzji punktów łzowych, leczenia chirurgicznego, stosowania ogólnych leków przeciwzapalnych.
Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej (uveitis anterior)
U osób zakażonych wirusem HIV zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej może być związane z toksycznością leków stosowanych w terapii min. rifabutyna, cidofowir, a także infekcją (zakażenia oportunistyczne). Pacjenci z ostrym zapaleniem zgłaszają objawy takie jak: zaczerwienie, ból, światłowstręt, zamglenie widzenia. Natomiast w przewlekłym zapaleniu pacjenci mogą zgłaszać się dopiero w momencie powstania powikłań (rozwój może być ostry/powolny). Objawy: nastrzyk rzęskowy, zwężenie źrenicy, mogą być obecne zroszenia, osady, ropostek, komórki w cieczy wodnistej, wysięk włóknikowy, guzki tęczówki, zrosty tylne, zanik tęczówki, neowaskularyzacja tęczówki, podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, heterochromia tęczówki (ZBN typu Fuchsa). W związku z immunosupresją wywołaną zakażeniem wirusem HIV, wskazane jest wykonanie szerokiego panelu badań min. badania serologiczne w kierunku kiły, toksoplazmozy, ACE, CRP, OB, morfologia, Quantiferon, RTG klatki piersiowej. Badania narządu wzroku które mogą być pomocne to: USG B gałek ocznych, OCT, AF, FAF, ICG, UBM, punkcja cieczy wodnistej, biopsja ciała szklistego (diagnostyka tylnego odcinka), biopsja spojówki. Leczenie: leczenie celowane choroby układowej/zakażenia + leczenie zapalenia. Miejscowo stosuje się: steroidy (głównie 1%prednizolon, 0.1% deksametazon) w kroplach oraz podspojówkowo, okołogałkowo, wewnątrzgałkowo; cykloplegiki. Zastosowanie adrenaliny i atropiny może być pomocne w zrywaniu zrostów. Tkankowy aktywator plazminogenu można stosować w przypadku istnienia wysięku włóknikowego. W leczeniu ogólnym jeśli istnieje taka konieczność stosuje się steroidy, NLPZ, antymetabolity.
Mięsak Kaposiego (kaposi sarcoma)
Jest to nowotwór złośliwy śródbłonka naczyniowego. Zajmuje skórę, błony śluzowe, rzadziej węzły chłonne, narządy wewnętrzne. Patogeneza związana jest z zakażeniem herpesvirusem 8 (HHV-8). Mięsak Kaposiego zwykle występuje osób z obniżoną odpornością, w tym zaawansowanym stadium AIDS. . Jest najczęściej występującym nowotworem w populacji zakażonej wirusem HIV, zajęcie spojówki obserwuje się w w 7% przypadków. Obraz kliniczny przy lokalizacji ocznej: skóra powiek – guzek koloru różowego/czerwono-fioletowego/brązowego; oczodół – obrzęk powiek i spojówki; spojówki – zmiana może być położona podspojówkowo, silnie unaczyniona, czerwona, rozlana/guzkowa, najczęściej lokalizuje się w załamku dolnym. Diagnostyka: rozpoznanie postaci skórnej opiera się zwykle na rozpoznaniu kliniczny (+ diagnostyka w kierunku HIV), w przypadkach wątpliwych wskazane jest potwierdzenie immunohistochemiczne. Leczenie: chirurgiczne wycięcie, krioterapia, radioterapia, czasami konieczna chemioterapia. Donoszono o skuteczności leczenia interferonem-alfa2b.
Płaskonabłonkowa neoplazja powierzchni oka (ocular surface squamous neoplasia – OSSN)
Jest to grupa zmian nabłonka spojówki i rogówki o różnym stopniu dysplazji. Do OSSN zalicza się: śródnabłonkową neoplazję spojówkową lub rogówkową (CIN), rak in situ, rak płaskokomórkowy (SCC). Czynnikiem ryzyka jest: ekspozycja na promieniowanie UV, dziedziczne mutacje genów kodujących enzymy odpowiedzialne za naprawę uszkodzonego DNA, ekspozycja na produkty naftowe, cyklosporyna, AIDS, zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego szczególnie typem 16. OSSN w rejonach endemicznych jest często pierwszym objawem zakażenia HIV/AIDS, ma też często gwałtowny i agresywny przebieg. Wystąpienie OSSN u osób przed 50 rż powinno skłonić do wykonania badań serologicznych. Objawy: OSSN rozwija się zwykle w szparze powiek, najczęściej przy rąbku, zwykle jednostronnie. Może mieć postać unaczynionej galaretowatej masy, która może nachodzić na obwodową część rogówki, mieć wygląd leukoplakiczny z krętym przebiegiem naczyń. Diagnostyka: UBM, AS-OCT, biopsja i badanie histopatologiczne. Leczenie: chirurgiczne, krioterapia, brachyterapia, miejscowa chemioterapia.
Półpasiec oczny (herpes zoster ophtalmicus, HZO)
Patogeneza: wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster wirus, VZV) należy do pokswirusów. Po wywołaniu infekcji pierwotnej, pozostaje w latencji w zwojach czuciowych. U osób z obniżonym poziomem odporności może dojść reaktywacji zakażenia. Wystąpienie półpaśca u dzieci i młodych pacjentów powinno skłonić do szukania przyczyny upośledzenia odporności (w tym zakażenia wirusem HIV). Półpasiec oczny występuje najczęściej w 6-9 dekadzie życia. U pacjentów z AIDS przebieg choroby jest zwykle cięższy, a półpasiec może obejmować więcej niż jedną gałąź nerwu trójdzielnego jednocześnie. Objawy HZO: zmiany lokalizują się w obrębie dermatomu zaopatrywanego przez gałąź oczną nerwu trójdzielnego, początkowo występuje wysypka plamkowo- grudkowa, następnie pęcherzyki, później krosty. Pęcherzyki na powiekach mogą ulec wtórnemu nadkażeniu bakteryjnemu. Może również wystąpić bliznowacenie, utrata i nieprawidłowy wzrost rzęs, entropion, ektropion, zamknięcie punktów łzowych i kanalików. Zapaleniu skóry zwykle towarzyszy ból i zaburzenia czucia. Zajęcie oka występuje w 70% przypadków i może dotyczyć każdej tkanki oka (zmiany oczne mogą wystąpić również przy objęciu chorobą tylko gałęzi szczękowej nerwu trójdzielnego). Dla HZO charakterystyczne jest wystąpienie keratopatii neutroficznej i sektorowej atrofii tęczówki. W przebiegu HZO występuje zapalenie spojówek grudkowe i / lub brodawkowe. Przy zajęciu nabłonka rogówki obserwowane są pseudodendryty, które minimalnie barwią się fluoresceiną, różem bengalskim, nie mają bulwiastych zakończeń, przypominają uniesione śluzowe płytki, które u osób z AIDS przewlekle mogą być źródłem dodatnich wyników hodowli w kierunku VZV. W przebiegu HZT może dojść do zajęcia głębszych warstw rogówki, oraz zapalenia przedniego naczyniówki, które przypominają zakażenie HSV, zapalenia nadtwardówki i twardówki (guzkowe, sektorowe, rozlane), ogniskowego zapalenia naczyniówki, zapalenia naczyń siatkówki, odwarstwienia siatkówki, zapalenia tarczy nr II, pozagałkowego zapalenia nr II, zajęcia oczodołu i OUN. Leczenie powinno być włączone w ciągu 72h od początku choroby: famcyklowir 500mg 3xdziennie lub walacyklowir 1g 3xdziennie lub acyklowir 800mg 5xdziennie przez 7-10dni. U osób z ryzykiem uogólnienia choroby (immunosupresja) wskazane jest leczenie dożylne acyklowir (10mg/kg m.c. co 8h). Leki miejscowe przeciwwirusowe mogą być stosowane przy występowaniu śluzowych płytek oraz przewlekłych schorzeń nabłonka. W leczeniu zapalenia rogówki i błony naczyniowej wskazane są miejscowe kortykosteroidy i cykloplegiki. Stosowanie doustnych kortykosteroidów jest nieco kontrowersyjne, ale wykorzystywane w chorobie o ciężkim, średnim przebiegu, z powikłaniami neurologicznymi. Zmiany skórne powinny być leczone maścią antybiotykową oraz ciepłymi, wilgotnymi okładami. Neuralgia może być leczona miejscowo kremem z kapsaicyną, lub w przypadku dużego nasilenia ogólnie: amitryptylina, klomipramina, karbamazepina, gabapentyna, pegaptamid.
Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum)
Wirus mięczaka zakaźnego należy do pokswirusów. Do zakażenia dochodzi przez kontakt bezpośredni z zakażoną osobą, oraz wtórnie z ogniska zakażenia istniejącego w ustroju. Szczyt zachorowań przypada na 2-4 rż. Objawy występują na skórze, brzegach powiek, czasami spojówce w postaci jednego lub kilku bladawych, woskowych guzków z pępkowatym zagłębieniem, które mogą wydzielać serowata wydzielinę. Zmiany brzegu powieki mogą wydzielać wirusa do filmu łzowego, co wywołuje grudkowe zapalenie spojówek. Mogą wystąpić punktowe ubytki nabłonka, łuszczka rogówki. U osób z AIDS mogą występować rozległe mięczaki zarówno skóry powiek jak i twarzy. Leczenie: zmiany przeważnie goją się same zwłaszcza u dzieci, w pozostałych przypadkach może być konieczne: całkowite wycięcie, krioterapia, chemiczna ablacja, laser, nacięcie w części środkowej zmiany.
Chłoniak z komórek B spojówki
Większość chłoniaków przydatków oka to chłoniaki wywodzące się z komórek B, należące do chłoniaków nieziarniczych (chłoniaki z tkanki MALT-najczęściej, chłoniaki grudkowe, chłoniaki z komórek płaszcza, chłoniaki rozlane z dużych komórek B). Lokalizacja w obrębie przydatków może być jedyną manifestacją, bądź jedną z wielu, dlatego zawsze należy wykonać diagnostykę ogólną (morfologia, ocena funkcji wątroby, badania obrazowe: klatki, jamy brzusznej, miednicy; biopsja szpiku). Chłoniak spojówki występuje u pacjentów powyżej 50 rż, oraz u osób z obniżoną odpornością. Obraz choroby: przesuwalna masa koloru łososiowego na spojówce, duża zmiana może powodować przesunięcie gałki ocznej, wytrzeszcz. W 20% występuje obustronnie. Diagnostyka: wycięcie chirurgiczne w przypadku małej zmiany, lub jeśli to nie możliwe biopsja wycinkowa celem ustalenia rozpoznania histopatologicznego, diagnostyka obrazowa oczodołu. Leczenie: wycięcie chirurgiczne, radioterapia. W przypadku choroby uogólnionej konieczna chemioterapia systemowa. Opisywano metody leczenia za pomocą interferonu alfa 2b, rituksimabu.
Podsumowanie
Wraz z wprowadzeniem skutecznej terapii antyretrowirusowej częściej możemy obserwować objawy z przedniego odcinka oka i aparatu ochronnego, co jest związane z dłuższym przeżyciem pacjentów. Niektóre z objawów są powszechne w populacji osób zdrowych, ale gdy występują u pacjentów zakażonych HIV mogą mieć nieco inny przebieg np. mieć większe nasilenie, występować wcześniej. Rozpoznanie niektórych z nich jak np. rozsianego mięczaka zakaźnego, półpaśca u młodej osoby powinno skłonić do poszukiwania przyczyny upośledzonej odporności. U pacjentów seropozytywnych zgłaszających się do okulisty warto poszukiwać najczęściej wstępujących objawów, które mogą znacznie pogarszać jakość życia.
Piśmiennictwo zalecane:
- American Academy of Opthalmology. Szaflik J., Izdebska J. (red. wyd. pol.): Basic and Clinical Science Course. Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Edra Urban & Partner, Wrocław 2019.
- Bowling B., Kanski J.: Okulistyka kliniczna, wyd. 8. Szaflik J., Izdebska J. (red.). Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
- Adamski W., dr n. med. Rospond-Kubiak I., dr hab. N. med. Kocięcki J., prof. UM: Niebarwnikowe nowotwory spojówki, Okulistyka po dyplomie 2013 nr 06
- Tassapol Singalavanija, Somsanguan Ausayakhun, Chulaluck Tangmonkongvoragul, Anterior segment and external ocular disorders associated with HIV infections in the era of HAART in Chiang Mai University Hospital, a prospective descriptive cross sectional study, PLO, February 2018, PMID: 29466424, DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193161
- Young Shin Kim, Hae Jung Sun , Tae Hyong Kim , Kui Dong Kang, Sung Jin Lee: Ocular Manifestations of Acquired Immunodeficiency Syndrome, Korean Jounal Ophthalmology 2015, PMID: 26240508, PMCID: PMC4520867, DOI: 10.3341/kjo.2015.29.4.241
