Ocular manifestations in atopic dermatitis
Streszczenie
Atopowe zapalenie skóry (AZS) to zapalna, przewlekła choroba skóry, tzw. dermatoza. Jej wystąpienie zależy od wielu czynników, zarówno genetycznych, jak i środowiskowych, głównie alergenów. Najczęściej rozwija się w dzieciństwie. Może ustąpić z wiekiem lub nawet trwać przez całe życie. Często współistnieje z zaburzeniami okulistycznymi.
Atopowe zapalenie rogówki i spojówki (AKC) to poważne stany, które mogą prowadzić do znacznej utraty ostrości wzroku, również z powodu dodatkowych powikłań. Najczęstsze powikłania okulistyczne u pacjentów z AKC są związane z dużą częstością występowania zaćmy, wyższym niż normalnie wskaźnikiem odwarstwienia siatkówki, stożka rogówki i infekcji opryszczki rogówki. Również wysoka częstość występowania bakteryjnego zapalenia powiek prowadzi do dysfunkcji filmu łzowego i ciężkiego zapalenia rogówki i spojówki, które może nasilać objawy i oznaki alergii.
Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie spojówek i rogówki, powikłania okulistyczne atopowego zapalenia skóry
Abstract
Atopic dermatitis (AD) is an inflammatory, chronic skin disease, called dermatosis. Its occurrence depends on many factors, both genetic and environmental, mainly allergens. Most often it develops in childhood. It may disappear with age or even last a lifetime. They often coexist with ophthalmic disorders
Atopic keratoconjunctivitis (AKC) are serious conditions which may lead to a significant loss of visual acuity, also due to additional complications. The most common associated causes of ocular morbidity in patients with AKC are associated with a high incidence of cataracts, a higher than normal rate of retinal detachment, keratoconus, and corneal herpetic infections. Also a high incidence of bacterial blepharitis leads to tear film dysfunction and severe keratoconjunctivitis sicca that may exaggerate the allergy symptoms and signs.
Key words: atopic dermatitis, atopic keratoconjunctivitis, ophthalmological complications of atopic dermatitis
Atopowe zapalenie skóry (AZS, dermatitis atopica), zwane inaczej egzemą, wypryskiem kontaktowym, a dawniej świerzbiączką Besniera, to schorzenie przewlekłe, z okresami remisji i zaostrzeń. Występuje u osób z predyspozycjami genetycznymi. Do rozwoju AZS dochodzi na skutek współdziałania czynników genetycznych, uszkodzenia bariery naskórkowej, zaburzeń układu immunologicznego i czynników środowiskowych. Pierwsze objawy AZS występują już w okresie wczesnego dzieciństwa. Statystyki podają, że w Polsce na AZS choruje aż 4,7–9,2% dzieci, natomiast w grupie dorosłych na egzemę cierpi 0,9–1,4% osób.
Patogeneza
W patogenezie AZS znaczenie ma nadwrażliwość typu IV – wyrażona reakcjami IgE-zależnymi, zwiększonym uwalnianiem histaminy z komórek tucznych, bazofili, a także zaburzeniami komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Czynnikami prowokującymi są alergeny, zanieczyszczenie środowiska, zakażenia, temperatura (zarówno wysoka, niska, jak i jej zmiany), wilgotność powietrza, substancje drażniące oraz stres. Alergeny, kontaktując się z komórkami obronnymi skóry (zwanymi komórkami Langerhansa), doprowadzają do rozwoju uczulenia przez pobudzenie limfocytów. Powtórny kontakt z takim alergenem powoduje powstanie zmian skórnych – zaczerwienień, grudek. Typowym objawem AZS jest silny świąd oraz nadmierna suchość skóry, zmuszająca chorego do drapania zmian i jeszcze silniejszego uszkodzenia naskórka – drobnych ran, lichenizacji. Ponadto u chorych na AZS zaobserwowano zaburzenia funkcjonowania bariery skórnej, polegające na uszkodzeniu białka (filagryny), będącego rusztowaniem prawidłowego naskórka, w wyniku czego dochodzi do zaburzeń nawodnienia skóry oraz rozluźnienia połączeń pomiędzy budującymi ją komórkami. Skóra przestaje stanowić barierę ochronną dla drobnoustrojów, alergenów i innych czynników, staje się nadmiernie wysuszona, bardziej podatna na uszkodzenia.
Obraz kliniczny
U większości osób z ASZ pierwsze objawy choroby pojawiają się w niemowlęctwie, w dzieciństwie najczęściej są rozpoznawane przed 5. r.ż. Do kryteriów diagnostycznych zaliczane są: nadmierna suchość oraz świąd skóry, zmiany na powiekach lub innych częściach ciała (zgięcia stawów u młodzieży lub dorosłych, twarz i powierzchnie prostowników u małych dzieci i niemowląt), dodatni wywiad w kierunku chorób alergicznych – astma oskrzelowa, alergiczne zapalanie śluzówek nosa, natychmiastowe reakcje skórne, wczesny początek zmian.
ZMIANY OKULISTYCZNE W PRZEBIEGU AZS
Liczne publikacje potwierdzają zbieżność pomiędzy wystawianiem zmian skórnych w przebiegu AZS oraz występowaniem objawów okulistycznych. Zaliczyć tu można m.in. zmiany takie jak: obrzęki, zaburzenia pigmentacji skóry powiek, dodatkowe fałdy skórne powieki dolnej, zaburzenia gruczołów Meiboma wraz z zapaleniem brzegów powiek, ektazje rogówki.
Do najczęstszych objawów okulistycznych należy atypowe zapalanie rogówki i spojówek, a w jego konsekwencji obserwuje się wiele powikłań. Zaburzenia okulistyczne, do których zaliczyć można jaskrę posteroidową i zaćmę, występują również jako efekt stosowania leków, takich jak glikokortykosteroidy (GKS).
Omówienie wybranych objawów okulistycznych w przebiegu atopowego zapalenia skóry
Zaburzenia powiek
Do zajęcia zmian skóry powiek dochodzi stosunkowo rzadko, jednak niekiedy jest to jedyny objaw świadczący o AZS. Do objawów wpisujących się w kryteria AZS zalicza się przede wszystkim: przebarwienia skóry powiek i zacienienia wokół oczu, objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej powieki dolnej), zapalenie gruczołów Meiboma, ektropion i przewlekłe brodawkowate zapalenie spojówek. Zmianom skóry powiek towarzyszy charakterystyczna pogrubiała, szorstka skóra powiek z pionowymi pęknięciami skóry. Występuje uporczywy świąd, prowokujący tarcie oczu, w którego następstwie dochodzi do powikłań wtórnych, jak m.in. gronkowcowe zapalenie skóry powiek.
Zaburzenia czynności gruczołów Meiboma
W przebiegu AZS dochodzi do zaburzeń funkcji ochronnej, ale i wydzielniczej skóry, również skóry powiek, oraz gruczołów Meiboma. U pacjentów z AZS następuje dysfunkcja gruczołów o charakterze niedostatecznego wydzielania – w mechanizmie hiposekrecji bądź zastoju. W drugim przypadku może mieć w atypii postać bliznowaciejącą, w wyniku stałego procesu zapalnego, co może powodować zanik gronek gruczołów Meiboma, dezorganizację ich struktury, a w konsekwencji przerwać stabilność filmu łzowego (dodatni test przerwania filmu łzowego; TBUT, tear break-up time) i nieść za sobą konsekwencje zespołu suchego oka (ZSO), takie jak nawracające ubytki rogówki (typowo w dolnej jej części), owrzodzenie rogówki, zwiększone ryzyko zakażeń herpetycznych rogówki, spojówek.
W AZS z powodu dysfunkcji gruczołów Meiboma dochodzi do przewlekłego gronkowcowego zapalenia brzegów powiek, co w konsekwencji może objawiać się madarozą, zmianami bliznowaciejącymi brzegów powiek i następnie ektropionem.
Atopowe zapalenie rogówki i spojowek
Jednym z częstszych schorzeń (ok. 30%) u pacjentów z AZS jest atopowe zapalenie rogówki i spojówek (AKC, atopic keratoconjunctivitis). Stanowi wynik nadwrażliwości typu I, a także upośledzenia odporności komórkowej, w wyniku czego pacjenci z atypią są bardziej narażeni na opryszczkowe zapalenie rogówki i kolonizację skóry powiek przez Staphylococcus aureus.
Pacjenci z AKC (częściej są to osoby starsze) nierzadko borykają się z dolegliwościami przez cały rok, z objawami sezonowych zaostrzeń. Charakterystyczne są brodawkowe zmiany spojówki powiekowej, z mlecznym obrzękiem oraz włóknieniem podnabłonkowym spojówki, o różnym typie nasilenia. Zmiany te, w wyniku bezpośredniego urazu na rogówkę oraz w wyniku dysfunkcji komórek macierzystych rąbka rogówki, mogą prowadzić do rozległego unaczynienia rogówki, a następnie do wtórnego przymglenia rogówki oraz do bliznowacenia, zrostów spojówki (symblepharon).
W AKC często występują charakterystyczne zmiany przy rąbku rogówki – tzw. plamki Trantasa-Hornera, będące białymi skupiskami eozynofili i komórek tucznych. Zmiany rogówkowe towarzyszące AKC mogą przybierać różny stopień nasilenia, począwszy od punktowych ubytków, przez przymglenia, bliznowacenia z patologicznym tworzeniem się naczyń, a także owrzodzenia rogówki.
Zaburzeniom tym często towarzyszą również zmiany skóry powiek, takie jak obrzęk i zasinienie skóry powiek, a na zaawansowanym etapie – charakterystyczna hiperpigmentacja, co daje tzw. objaw oczu pandy. Niejednokrotnie też stwierdza się nadmierny wzrost lub wypadanie rzęs oraz objaw Hertoghe’a, czyli ubytek włosów w bocznych częściach brwi i symetryczny pojedynczy lub podwójny fałd skórny powieki dolnej.
Ektazje rogówki
Jednym z bardziej uciążliwych objawów dla pacjentów z AZS jest świąd. Pacjenci odczuwający suchość skóry powiek, mający uczucie pieczenia oraz suchości oczu, często reagują tarciem oczu, co w konsekwencji znacznie zwiększa częstość występowania ekstazji rogówki, takich jak: stożek rogówki, zwyrodnienie brzeżne przezroczyste, ale również częstość zakażeń zarówno pochodzenia gronkowcowego, jak i herpetycznego.
Wraz z progresją stożka rogówki, na skutek utraty integralności włókien istoty właściwej rogówki dochodzi do ścieńczenia centralnej części rogówki. Zmiany w tkance rogówki generują następujący astygmatyzm nieregularny, który w niektórych przypadkach wymaga zabiegu cross-linking, keratoplastyki głębokiej (DALK, deep anterior lamellar keratoplasty), a w zmianach z bliznowaceniem wierzchołkowym nawet keratoplastyki drążącej.
Dystrofia plamista rogówki
Dystrofia plamista rogówki (FCD, fleck corneal dystrophy), ma związek z obniżeniem czucia rogówkowego, drażnieniem mechanicznym (pocieraniem oczu), a także występowaniem dermatoidu bądź stożka rogówki. Jest schorzeniem niepostępującym, pojawiającym się w pierwszej dekadzie życia, zlokalizowanym jednolub obustronnie. Zaobserwowano większy odsetek występowania tej dystrofii u osób z rozpoznanym AZS. Charakteryzuje się ona białoszarymi, subtelnymi, płaskimi przymgleniami przypominającymi łupież. Przymglenia są widoczne w całym obszarze istoty właściwej. Zaburzenie może się wiązać z obniżeniem czucia rogówkowego. Postępowanie nie jest wymagane.
Zaćma
Do rzadkich schorzeń w przebiegu ASZ należą zmiany dotyczące soczewki, m.in. zmętnienia pod torbą przednią soczewki: podtorebkowe i/lub w różnych warstwach soczewki, lub o kształcie tarczy, te najbardziej typowe dla AZS. Pozostałe z opisywanych zmian soczewkowych są typowe u pacjentów, którzy w przebiegu ASZ byli leczeni preparatami GKS, zarówno w kroplach, maściach ocznych, w terapii systemowej, jak i w preparatach donosowych.
W długotrwałej terapii GKS nierzadko obserwowanym następstwem są również izolowane podwyższone wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz jaskra wtórna.
Postępowanie
Do podstawowych zasad postępowania w atypii oraz jej powikłaniach ocznych należy zidentyfikowanie i możliwe wyeliminowanie alergenów, czynników prowokujących. Leczenie zależy od stopnia ciężkości objawów u pacjenta i może obejmować jedną lub kilka z metod.
Do nawilżania skóry powiek i ich okolicy należy stosować emolienty, preparaty nawilżające. W nasilonych objawach zaleca się stosowanie maści i kremów z GKS (np. 0,05% maślan klobendazolu). Przy przewlekłym stosowaniu tych preparatów należy pamiętać o możliwych powikłaniach posteroidowych, jak ścieńczenie skóry, zaćma czy jaskra. Tych działań ubocznych nie wykazują preparaty z takrolimusem (np. maść 0,03% lub 0,1%). Poza leczeniem miejscowym należy pamiętać również o doustnych lekach antyhistaminowych oraz stabilizatorach komórek tucznych, które skutecznie łagodzą świąd, choć mogą nasilić objawy ZSO. Tu korzystne są preparaty sztucznych łez, które wymywają alergeny, mediatory zapalne, a w połączeniu z preparatami antyhistaminowymi, nieraz GKS, przynoszą szybką ulgę.
Antybiotyki stosuje się miejscowo w celu leczenia nadkażeń bakteryjnych oraz stanów zapalnych powierzchni oka i brzegów powiek. Należy zwrócić uwagę na higienę brzegów powiek, nawilżanie preparatami sztucznych łez bez konserwantów oraz stosowanie ciepłych kompresów na powieki. W nasilonych zmianach zapalnych brzegów powiek wraz z ZSO zastosowanie znajdują preparaty z cyklosporyny A (0,5–0,1%) lub krople 0,02% z mitomycyną.
Znalezienie optymalnej terapii jest długotrwałe i wielokrotnie wymaga modyfikacji, a często podejścia interdyscyplinarnego ze strony kilku specjalistów.
Piśmiennictwo polecane:
- American Academy of Opthalmology. Szaflik J., Izdebska J. (red. wyd. pol.): Basic and Clinical Science Course. Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. Edra Urban & Partner, Wrocław 2019.
- Bowling B., Kanski J.: Okulistyka kliniczna, wyd. 8, (red.) J. Szaflik, J. Izdebska, Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
- Milan M., Mijas J.: Atopowe zapalenie skóry – patomechanizm, diagnostyka, postępowanie lecznicze, profilaktyka. Nowa Pediatr. 2017.
- Misiuk-Hojło M., Hill-BatorA.: Postacie alergicznych chorób oczu, [w:] W. Mędrala (red.): Podstawy alergologii. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006.
- Mulak M.: Powikłania okulistyczne w przebiegu atopowego zapalenia skóry i innych chorób atopowych. Okulistyka po Dyplomie 2022; 2.
- Nowicki R., Trzeciak M., Wilkowska A. i wsp.: Atopowe zapalenie skóry – aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Alergologia Polska Pol. J. Allerg. 2016; 3(1): 18-28.
- Weston W.L., Howe W.: Atopic dermatitis (eczema): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis – UpToDate. Topic 1729 Version 37.0.
- Zaleska-Żmijewska A.: Objawy alergii narządu wzroku i jej leczenie. Okulistyka (wyd. spec.) 2009.
Artykuł
Ryc. 1. Łagodny przerost brodawek spojówki w atopowym zapaleniu spojówek i rogówki. Foto: Jacek J. Kański, [w:] W. Mędrala (red.): Podstawy alergologii, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006 [reprodukcja ilustracji za zgodą Wydawcy]
Artykuł
Ryc. 2. Bliznowacenie spojówki w zaawansowanej postaci atopowego zapalenia spojówek i rogówki. Foto: Jacek J. Kański, [w:] W. Mędrala (red.): Podstawy alergologii, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006 [reprodukcja ilustracji za zgodą Wydawcy]
Artykuł
Ryc. 3. Rozległe punktowate ubytki nabłonka rogówki w atopowym zapaleniu spojówek i rogówki. Foto: Jacek J. Kański, [w:] W. Mędrala (red.): Podstawy alergologii, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006 [reprodukcja ilustracji za zgodą Wydawcy]
Artykuł
Ryc. 4. Tarczowatopodobne blizny w przedniej części miąższu rogówki w atopowym zapaleniu spojówek i rogówki. Foto: Jacek J. Kański, [w:] W. Mędrala (red.): Podstawy alergologii, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2006 [reprodukcja ilustracji za zgodą Wydawcy]
