Epiretinal membrane – Introduction and OCT imaging features review article

Dr n. med. Roksana Silicki

Wrocławskie Centrum Okulistyczne, Wrocław

Streszczenie

Błona nasiatkówkowa (ERM) to schorzenie siatkówki, którego częstość występowania waha się w populacjach od 1% do ponad 30%, rosnąc wraz z wiekiem i dostępnością nowoczesnych metod diagnostycznych, takich jak optyczna koherentna tomografia (OCT). Wyróżnia się dwa główne typy ERM: idiopatyczną, zwykle związaną z tylnym odłączeniem ciała szklistego, oraz wtórną, powiązaną z innymi chorobami okulistycznymi. Histopatogeneza ERM opiera się na głównie na transdyferencjacji komórek siatkówki w miofibroblasty, co prowadzi do włóknienia i deformacji siatkówki. Obraz kliniczny może obejmować spadek ostrości wzroku, metamorfopsje i anizeikonię, jednak objawy te nie zawsze występują jednocześnie. Badanie OCT pozwala na szczegółowe obrazowanie strukturalnych zmian, takich jak ERM czy proliferacja nasiatkówkowa. Wśród dostępnych klasyfikacji OCT najnowsza, zaproponowana przez Govettę i wsp., dzieli ERM na cztery stopnie zaawansowania w zależności od obecności ektopowych warstw wewnętrznych siatkówki w dołku (EIFL) i dezorganizacji warstw siatkówki. Obecnie obrazowanie OCT odgrywa kluczową rolę w ocenie typu i zaawansowania ERM oraz prognozowaniu wyników leczenia chirurgicznego.

Słowa kluczowe: siatkówka oka, błona nasiatkówkowa oka (ERM), diagnostyka OCT, ERM stopnie

Abtract

Epiretinal membrane (ERM) is a common retinal disorder with a prevalence ranging from 1% to over 30%, increasing with age and improved access to modern diagnostic tools such as optical coherence tomography (OCT). There are two main types of ERM: idiopathic, typically associated with posterior vitreous detachment (PVD), and secondary, which arises in the context of other ophthalmic conditions or surgical interventions. The histopathogenesis of ERM involves transdifferentiation of retinal cells into myofibroblasts, leading to fibrosis and structural distortion of the retina. Clinically, ERM may present with decreased visual acuity, metamorphopsia, and aniseikonia, although these symptoms may not appear concurrently. OCT enables high-resolution imaging of retinal architecture, allowing differentiation between ERM and epiretinal proliferation – two distinct pathological entities. Among various OCT –based classification systems, the most recent – proposed by Govetto et al. – categorizes ERM into four progressive stages based on the presence of ectopic inner foveal layers (EIFL) and the degree of retinal layer disorganization. The OCT plays a critical role in evaluating the type and severity of ERM and in predicting postoperative visual outcomes

Key words: retina, epiretinal membrane (ERM), OCT diagnostic, ERM categorizes

Epidemiologia błony nasiatkówkowej

Błona nasiatkówkowa (ERM, epiretinal membrane) to schorzenie siatkówki o zróżnicowanym rozpowszechnieniu – w badaniach populacyjnych częstość występowania waha się od 1,02% do 28,9%, co wynika głównie z różnic w metodologii i doborze narzędzi diagnostycznych. Wprowadzenie optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical coherence tomography) znacznie zwiększyło wykrywalność ERM, osiągając nawet 34,1% w populacji osób starszych.

W metaanalizie 12 badań populacyjnych standaryzowana do wieku częstość występowania ERM wyniosła 9,1%, przy czym ERM wczesna stanowiła 6,5%, a zaawansowana 2,6%. Idiopatyczna ERM (iERM) występuje w ok. 9,2% przypadków, natomiast postać wtórna – związana z innymi schorzeniami okulistycznymi lub interwencjami chirurgicznymi – może występować u 16,6–32,3% pacjentów, niezależnie od wieku.

Głównym czynnikiem ryzyka ERM jest wiek, z największą zapadalnością w grupach 60–79 lat. Związek z płcią jest niejednoznaczny – większość badań nie wykazuje istotnych różnic, choć niektóre sugerują nieco większą częstość u kobiet. Występowanie ERM różni się także w zależności od grupy etnicznej – najwyższą częstość stwierdzono u Chińczyków (39%), a najniższą u osób rasy kaukaskiej i afrykańskiej.

Nie zaobserwowano istotnego związku pomiędzy występowaniem ERM a chorobami ogólnoustrojowymi, takimi jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia czy otyłość. Ze względu na rozbieżności w wynikach badań podkreśla się konieczność przeprowadzenia dużych, standaryzowanych badań kohortowych w różnych populacjach

Etiologia błony nasiatkówkowej

Błona nasiatkówkowa dzieli się etiologicznie na dwie główne postaci: idiopatyczną (pierwotną) oraz wtórną.

1. Idiopatyczna (pierwotna) ERM (iERM) Powstaje bez obecności innych chorób okulistycznych, najczęściej w przebiegu tylnego odłączenia ciała szklistego (PVD, posterior vitreous detachment). Choć nazywana idiopatyczną, przez wielu autorów określana jest jako „pierwotna”, gdyż jej rozwój uważa się za konsekwencję PVD. Obecność PVD stwierdzana jest w 78–95% przypadków iERM.
2. Wtórna ERM

Rozwija się na tle innych, aktualnych lub przebytych chorób oczu, niezależnie od obecności PVD. Ma bardziej złożoną etiologię i może być wynikiem innych schorzeń okulistycznych.

Tab. 1. Najczęstsze przyczyny wtórnej błony nasiatkówkowej

Histopatogeneza błony nasiatkówkowej

Błona nasiatkówkowa składa się z dwóch warstw przylegających do wewnętrznej błony granicznej siatkówki (ILM, internal macular membrane), z których wewnętrzna zawiera różnorodne komórki – głównie glejowe (komórki Müllera, mikroglej, astrocyty), miofibroblasty, fibroblasty, hialocyty, makrofagi oraz komórki nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium). Kluczowym procesem w patogenezie ERM jest transdyferencjacja tych komórek w miofibroblasty, co prowadzi do nadmiernej produkcji kolagenu, obkurczania błony i deformacji siatkówki. Proces ten jednocześnie utrudnia precyzyjne określenie pochodzenia komórek metodami mikroskopowymi i immunohistochemicznymi.

Zewnętrzna część ERM składa się z bezkomórkowej macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM, extracellular matrix), zawierającej kolagen typu I, II, III, IV, VI, fibronektynę i lamininę. Wczesne ERM są bogate w kolagen VI, natomiast zaawansowane w kolagen I i II.

Jest kilka teorii powstawania ERM:

• Teoria Foosa (1974) uwzględnia migrację komórek przez mikrouszkodzenia ILM powstałe w czasie PVD – hipoteza ta została zakwestionowana.
• Teoria vitreoschisis i VMA zakłada, że rozwarstwienie ciała szklistego i przyleganie jego pozostałości do plamki prowadzą do rozrostu hialocytów i produkcji cytokin stymulujących wzrost ERM.
• Teoria Smiddy’ego (1989) opisuje, iż ERM może powstawać bez PVD, głównie poprzez migrację i transdyferencjację komórek RPE.

Transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β) odgrywa istotną rolę w transdyferencjacji komórek do miofibroblastów poprzez aktywację genów odpowiedzialnych za fibrogenezę. W ERM wtórnej dominują mechanizmy zapalne – szczególnie obecność cytokin (IL-6, IL-8, MCP-1) i komórek zapalnych (makrofagi, limfocyty T i B). IL-6 stymuluje aktywację i proliferację komórek glejowych, a wtórna ERM jest uznawana za formę zaburzonego gojenia rany. W większości przypadków wtórnej ERM obserwuje się PVD.

Obraz kliniczny błony nasiatkówkowej – objawy, diagnostyka

W początkowej fazie błona nasiatkówkowa (ERM) może przebiegać bezobjawowo. Objawy pojawiają się w zależności od typu, lokalizacji (szczególnie w okolicy plamki) oraz czasu trwania choroby. Najczęstsze dolegliwości to: spadek ostrości wzroku, niewyraźne widzenie, obniżenie kontrastu, metamorfopsje (zniekształcenia obrazu), anizeikonia (najczęściej makropsja), dwojenie typu CPR oraz zaburzenia widzenia obuocznego. Objawy te znacząco pogarszają jakość życia pacjentów.

Warto zaznaczyć, że nasilenie objawów nie zawsze koreluje ze sobą – np. pogorszenie ostrości wzroku nie musi współwystępować z metamorfopsjami czy anizeikonią. Metamorfopsje są wynikiem sił trakcyjnych działających na wewnętrzne warstwy siatkówki, natomiast anizeikonia, zwłaszcza makropsja, wynika z deformacji warstwy fotoreceptorów.

Diagnostyka błony nasiatkówkowej opiera się na wykluczeniu przyczyn wtórnych, takich jak zapalenie błony naczyniowej czy choroby naczyniowe siatkówki. W przypadku braku uchwytnej przyczyny ustalane jest rozpoznanie idiopatycznej ERM.

Podstawowe metody diagnostyczne to badanie oftalmoskopowe oraz optyczna koherentna tomografia. Klasyfikacja kliniczna ERM, wprowadzona przez Gassa (1987), wyróżnia trzy stopnie:

• Stopień 0 – przezroczysta błona bez deformacji
• siatkówki (makulopatia celofanowa), zwykle bezobjawowa,
• Stopień 1 – przezroczysta błona z pofałdowaniem siatkówki, możliwe objawy, np. metamorfopsje,
• Stopień 2 – nieprzejrzysta, szarawa błona z towarzyszącymi zmianami: krętością naczyń, obrzękiem, wysiękami, pseudootworem lub otworem siatkówki.

Ryc. 1. Błona nasiatkówkowa z tylnym odłączeniem ciała szklistego w optycznej koherentnej tomografii: obraz en face pomarszczenia plamki (po prawej); liniowy skan przez plamkę (po lewej) [Żródło: materiał własny]

W 2020 r. konsensus ekspertów pod przewodnictwem Hubschmana ujednolicił definicje patologii granicy szklistkowo-siatkówkowej w badaniu OCT.

• Błona nasiatkówkowa (ERM, epiretinal membrane) to nieregularna, hiperrefleksyjna warstwa na wewnętrznej powierzchni błony granicznej wewnętrznej (ILM, internal macular membrane), często z hiporefleksyjnymi przestrzeniami między ERM a ILM oraz towarzyszącym pofałdowaniem siatkówki. z Proliferacja nasiatkówkowa (EP, epiretinal proliferation) jest izorefleksyjną, jednorodną strukturą przylegającą do ILM bez przestrzeni hiporefleksyjnych; EP jest grubsza niż ERM (średnio o 40-50 μm), z mniejszą zdolnością kurczenia i często pokryta cienką warstwą hiperrefleksyjnego materiału.
• Otwór warstwowy plamki (LMH, lamellar macular hole) to nieregularny ubytek siatkówki z centralnym ścieńczeniem, pseudo-operculum lub wypukłością dołkową (foveal bump). Może współwystępować z proliferacją nasiatkówkową i przerwaniem warstwy elipsoidalnej.
• Rozwarstwienie siatkówki (foveoschisis) polega na separacji warstw siatkówki w okolicy dołka (najczęściej w warstwie włókien Henlego), często wtórne do sił trakcyjnych, tj. ERM; trakcja plamkowo-szklistkowa (VMT, vitreomacular traction). Towarzyszą mu mikrotorbiele, pogrubienie i fałdowanie siatkówki.
• Otwór rzekomy plamki (macular pseudohole) to struktura o stromych, pionowych brzegach z zachowaną grubością dołka. Powstaje w wyniku dośrodkowej trakcji ERM i przesunięcia tkanek siatkówki bez rzeczywistego ubytku tkanki.

Obrazowanie OCT, szczególnie z użyciem skanów radialnych lub rasterowych, umożliwia szczegółową ocenę tych patologii dzięki wysokiej rozdzielczości obrazowania struktur siatkówki.

Klasyfikacja błony nasiatkówkowej w optycznej koherentnej tomografii

Obecnie nie ma jednego powszechnie uznanego systemu klasyfikacji błony nasiatkówkowej w badaniu OCT. Jest jednak kilka propozycji, opartych głównie na cechach morfologicznych siatkówki oraz obecności PVD, np. klasyfikacja Hwanga i wsp. dzieli ERM na podstawie zajęcia dołka; Konidarisa i wsp. uwzględnia obecność PVD; Stevensona i wsp. również oparta na obrazie OCT, uwzględnia zajęcie dołka oraz obecność lub brak PVD.

Jedną z najnowszych klasyfikacji jest zaproponowana przez Govettę i wsp. Dzieli ona ERM na cztery stopnie zaawansowania, bazując na braku dołkowego zgłębienia, obecności ektopowych wewnętrznych warstw siatkówki (EIFL, ectopic inner foveal layers), stopniu dezorganizacji warstw siatkówki. Wyróżnia się cztery stopnie ERM:

• Stopień 1: obecne zagłębienie dołkowe oraz wyraźny zarys warstw siatkówki.
• Stopień 2: nieobecne zagłębienie dołkowe oraz wyraźny zarys warstw siatkówki, z pogrubieniem warstwy jądrzastej zewnętrznej
• Stopień 3: nieobecne zagłębienie dołkowe z dodatkowymi EIFL oraz wyraźny zarys warstw siatkówki.
• Stopień 4: nieobecne zagłębienie dołkowe z EIFL oraz dezorganizacja warstw siatkówki z jej znacznym pogrubieniem.

Każdy z tych schematów oferuje inne podejście do oceny zaawansowania i charakterystyki ERM, co może wspierać decyzje kliniczne oraz prognozowanie wyników leczenia.

Ryc. 2. Klasyfikacja Govetta i wsp. [52] błony nasiatkówkowej w optycznej koherentnej tomografii. Opis w tekście [Żródło: materiał własny]

Przedoperacyjne markery prognostyczne dla błony nasiatkówkowej w badaniu optycznej koherentnej tomografii

W badaniach OCT zidentyfikowano wiele przedoperacyjnych markerów prognostycznych, które mogą przewidywać lepsze wyniki leczenia chirurgicznego błony nasiatkówkowej. Za korzystne czynniki rokownicze uznaje się: z brak EIFL, z brak cystoidalnego obrzęku plamki, z brak nabytego zwyrodnienia żółtkowatego, z niski indeks nieregularności warstw wewnętrznych siatkówki (stosunek długości warstwy splotowatej wewnętrznej do RPE w centrum plamki), z zachowaną ciągłość strefy elipsoidalnej (EZ, ellipsoid zone) i strefy zazębiania się czopków z RPE (IZ, interdigitation zone), z niższą przedoperacyjną centralną grubość siatkówki, z cieńszą warstwę komórek zwojowych (GCL, granule cel layer) i warstwę splotowatą wewnętrzną (IPL, inner plexiform layer).

Dodatkowo, większa grubość warstwy jądrzastej wewnętrznej (INL, inner nuclear layer) przed zabiegiem wiąże się z występowaniem metamorfopsji zarówno przed operacją, jak i po operacji. Powyższe parametry mogą pomóc w przewidywaniu poprawy widzenia i objawów pooperacyjnych.

Ektopowe warstwy wewnętrzne siatkówki w dołku (EIFL, ectopic inner foveal layers) to patologiczne struktury, które obejmują ciągłe, hiper- i hiporefleksyjne warstwy siatkówki, wywodzące się z INL oraz IPL, normalnie niewystępujące w obrębie dołka. Ich obecność jest wynikiem długotrwałego działania sił mechanicznych, które przemieszczają tkanki siatkówki i aktywują kinazę regulowaną przez sygnały zewnątrzkomórkowe (ERK, extracellular singal-regulated kinase) – enzym odpowiedzialny za proliferację komórek glejowych, w szczególności komórek Müllera. EIFL wiążą się również ze zmniejszeniem strefy beznaczyniowej w obrębie dołka.

Objaw bawełnianego kłębka (Ryc. 3), znany również jako objaw Tsunody, to hiperrefleksyjny, okrągły obszar o niewyraźnych granicach, widoczny w centralnej części dołeczka w badaniu OCT, pomiędzy strefą elipsoidalną a strefą zazębiania się czopków i RPE. Po raz pierwszy został opisany przez wspomnianego Tsunodę i wsp., jest kojarzony z przewlekłym działaniem trakcji w okolicy dołka.

Govetto i wsp. opisali szczególnie wrażliwy na trakcję 100mikrometrowy obszar siatkówki w dołku, zwany centralnym bukietem (central bouquet), zawierający czopki oraz komórki Müllera. Obszar ten, znany również jako central bouquet Rochon-Duvigneaud, jest podatny na zmiany morfologiczne spowodowane przez błonę nasiatkówkową.

Na podstawie obrazu OCT wyróżniono trzy typy nieprawidłowości centralnego bukietu (CBA, central bouquet abnormalities): z objaw bawełnianego kłębka (cotton ball sign), z odwarstwienie dołeczka, z nabyte zwyrodnienie żółtkowate.

Zaobserwowano, że CBA występują rzadziej u pacjentów z obecnością EIFL. Ponadto obecność objawu bawełnianego kłębka wiąże się z lepszą ostrością wzroku, podczas gdy nabyte zwyrodnienie żółtkowate jest związane z jej pogorszeniem.

Ryc. 3. (góra) Objaw bawełnianego kłębka w OCT widoczny jako hiperrefleksyjny obszar o nieostrych brzegach poniżej strefy elipsoidalnej: pomiędzy żółtymi strzałkami; (dół) przerwanie ciągłości strefy elipsoidalnej: pomiędzy żółtymi strzałkami [Żródło: materiał własny]

Podsumowanie

Błona nasiatkówkowa często rozwija się bezobjawowo, objawy takie jak pogorszenie ostrości widzenia czy zniekształcenie obrazu pojawiają się w miarę jej progresji. Kluczowe znaczenie w diagnostyce i ocenie zaawansowania zmian ma optyczna koherentna tomografia, która pozwala na precyzyjną analizę struktur siatkówki, uzupełniając tym samym obraz kliniczny i badanie oftalmoskopowe. Obrazowanie OCT umożliwia również identyfikację cech morfologicznych istotnych dla klasyfikacji ERM i prognozowania wyniku leczenia.

Piśmiennictwo:

1. Xiao W., Chen X., Yan W. i wsp.: Prevalence and risk factors of epiretinal membranes: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. BMJ Open Sep. 2017, 7(9) p. e014644, doi: 10.1136/BMJOPEN-2016-014644.
2. Sebag J.: The vitreoretinal interface and its role in the pathogenesis of vitreomaculopathies, Ophthalmologe 2015; 112(1): 10–-19, doi: 10.1007/S00347-014-3048-6.
3. Tanikawa A., Shimada Y., Horiguchi M.: Comparison of visual acuity, metamorphopsia, and aniseikonia in patients with an idiopathic epiretinal membranę. Jpn J. Ophthalmol. May 2018; 62(3): 280-285, doi: 10.1007/s10384-018- 0581-x.
4. Hubschman J.P., Govetto A., Spaide F.R. i wsp.: Optical coherence tomography-based consensus definition for lamellar macular hole. Brit. J. Ophthalmol. Dec. 2020, 104(12): 1741-1747, doi: 10.1136/BJOPHTHALMOL-2019-315432.
5. Govetto A., Lalane R.A., Sarraf D. i wsp.: Insights into epiretinal membranes: presence of ectopic inner foveal layers and a new optical coherence tomography staging scheme. Am. J. Ophthalmol. Mar. 2017, vol. 175: 99-113, doi: 10.1016/j.ajo.2016.12.006.
6. Govetto A., Bhavsar K.V., Virgili G. i wsp.: Tractional abnormalities of the central foveal bouquet in epiretinal membranes: clinical spectrum and pathophysiological perspectives. Am. J. Ophthalmol. 2017; vol. 184: 167-180, doi: 10.1016/j.ajo.2017.10.011.