Corneal edema – contemporary management

Streszczenie

Obrzęk rogówki stanowi istotny problem kliniczny, prowadzący do pogorszenia widzenia i obniżenia jakości życia pacjentów. Bez względu na etiologię obrzęku rogówki współczesne postępowanie opiera się na kompleksowej diagnostyce, która pozwala na precyzyjną ocenę struktury rogówki i identyfikację przyczyny obrzęku, co jest kluczowe dla wdrożenia odpowiedniego leczenia. Strategie terapeutyczne obejmują zarówno metody zachowawcze, farmakologiczne, jak i chirurgiczne i są uwarunkowane etiologią obrzęku, stopniem jego zaawansowania oraz ogólnym stanem zdrowia pacjenta. Selektywne przeszczepienie błony Descemeta z komórkami śródbłonka jest preferowaną metodą chirurgicznego leczenia dystrofii Fuchsa i innych chorób śródbłonka, oferując szybszy powrót do zdrowia, mniejsze ryzyko odrzucenia przeszczepu i lepszą ostrość wzroku po operacji. Terapia z wykorzystaniem komórek śródbłonka to nowa obiecująca metoda leczenia dysfunkcji śródbłonka rogówki, która wydaje się potencjalnie mniej inwazyjna niż przeszczepienie rogówki, z mniejszym ryzykiem odrzucenia przeszczepu, ale jest wciąż w fazie badań klinicznych, co oznacza brak długoterminowych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa.

Słowa kluczowe: obrzęk rogówki, dystrofia Fuchsa, komórki śródbłonka rogówki, hiperosmotyczne preparaty, keratoplastyka, Visante-OCT

Abstract

Corneal edema is a significant clinical problem, leading to a decrease of vision and reduced quality of life of patients. Regardless of the etiology of corneal edema, contemporary management is based on comprehensive diagnostics, which allows for precise assessment of the corneal structure and identification of the cause of edema, which is crucial for implementing appropriate treatment. Therapeutic strategies include both conservative, pharmacological and surgical methods and are determined by the etiology of edema, its degree of advancement and the general health condition of the patient. Descemet Membrane endothelial keratoplasty (DMEK) – selective transplantation of Descemet’s layer with endothelial cells is the preferred method of surgical treatment of Fuchs dystrophy and other endothelial diseases, offering faster recovery, a lower risk of graft rejection and better visual acuity after surgery. Endothelial Cell Therapy – a new promising method of treating corneal endothelial dysfunction, which seems to be potentially less invasive than corneal transplantation, with a lower risk of graft rejection, but is still in the clinical trial phase, which means there is no long-term data on efficacy and safety.

Key words: corneal edema, Fuchs endothelial corneal dystrophy, corneal endothelium, hyperosmotic preparations, keratoplasty, Visante-OCT

Wprowadzenie

Obrzęk rogówki, stan charakteryzujący się nadmiernym gromadzeniem płynu w jej strukturze, stanowi poważny problem w okulistyce, ponieważ nie tylko prowadzi do obniżenia ostrości wzroku w przypadku jej zmętnienia i pogrubienia, ale także znacznie pogarsza jakość życia pacjenta ze względu na dolegliwości związane z powierzchnią oka, takie jak ból, dyskomfort lub światłowstręt.

Rogówka w normie jest przezroczystą tkanką o gładkiej powierzchni, której funkcją jest transmitowanie i załamywanie światła. Utrzymanie jej odpowiedniej przejrzystości i grubości jest zatem niezbędne dla prawidłowej funkcji wzrokowej.

Ryc. 1. Obrzęk nabłonka rogówki Fuchsa w dystrofii śródbłonka Fuchsa [Jacek J. Kański,„Okulistyka kliniczna”; za zgodą Wydawnictwo Górnicki]

Przyczyn obrzęku rogówki jest wiele, są one bardzo różnorodne. Obrzęk rogówki, niezależnie od przyczyny, ma istotne konsekwencje kliniczne. Przede wszystkim prowadzi do pogorszenia ostrości wzroku, co utrudnia codzienne funkcjonowanie pacjenta. Ponadto chorzy z obrzękiem rogówki często zgłaszają pogorszenie nie tylko ostrości, ale i jakości widzenia (widzenie za mgłą, objawy typu halo, światłowstręt) oraz uczucie dyskomfortu i bólu oka. W zaawansowanych przypadkach obrzęk może prowadzić do powstawania pęcherzy (tzw. keratopatia pęcherzowa), co powoduje silny ból i może zwiększać ryzyko infekcji.

W związku z tym, wcześnie ustalone rozpoznanie i skuteczne leczenie obrzęku rogówki są kluczowe dla zachowania dobrej ostrości wzroku i komfortu pacjenta. W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w diagnostyce i leczeniu tego schorzenia. Od zaawansowanych technik obrazowania rogówki, takich jak mikroskopia konfokalna i optyczna koherentna tomografia (OCT, optical coherence tomography), do nowoczesnych metod leczenia chirurgicznego, takich jak selektywne przeszczepienie błony podstawnej Descemeta z komórkami śródbłonka (DMEK, Descemet membrane endothelial keratoplasty), możliwości terapeutyczne stale się rozwijają.

Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie aktualnych metod diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych w leczeniu obrzęku rogówki. Omówione zostaną etiologia, diagnostyka oraz najnowsze strategie leczenia, zarówno zachowawczego, jak i chirurgicznego, mając na uwadze poprawę wyników klinicznych i jakości życia pacjentów dotkniętych tym schorzeniem.

Etiologia i patofizjologia obrzęku rogówki

Jedną z najczęstszych przyczyn obrzęku rogówki jest dystrofia Fuchsa – niezapalna, dziedziczna lub czasami sporadyczna dystrofia tylna rogówki, która charakteryzuje się stopniowym zanikiem komórek jej śródbłonka. Śródbłonek, pojedyncza warstwa komórek heksagonalnych, wyściełająca wewnętrzną powierzchnię rogówki, pełni funkcję pompy metabolicznej, która utrzymuje odpowiedni poziom odwodnienia zrębu rogówki i odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu jej przejrzystości. W dystrofii Fuchsa dysfunkcja śródbłonka prowadzi do gromadzenia się płynu w zrębie rogówki, powodując jej obrzęk i zmętnienie, a w bardziej zaawansowanej chorobie – w przestrzeni podnabłonkowej rogówki, powodując występowanie pęcherzy. Do grupy tylnych dystrofii rogówki mogących prowadzić do obrzęku rogówki należą także dystrofie polimorficzna tylna dystrofia rogówki (PPCD, posterior polymorphous corneal dystrophy) oraz wrodzona dziedziczna dystrofia śródbłonkowa typu II (CHED II).

Obrzęk rogówki może także powstać w wyniku urazu oka, zarówno mechanicznego, jak i chemicznego. Nawracające erozje rogówki (pourazowe, w przebiegu zespołu suchego oka, a także spowodowane dystrofią nabłonka rogówki lub nieprawidłowym jego przyleganiem), śródmiąższowe i opryszczkowe zapalenia rogówki, zapalenie błony naczyniowej, jaskra, zespół tęczówkowo-rogówkowo-śródbłonkowy (ICE, iridocorneal endothelial syndrome) również mogą prowadzić do obrzęku.

Najczęściej wykonywana na świecie operacja fakoemulsyfikacji zaćmy, zasadniczo mająca na celu poprawę ostrości wzroku, w niektórych przypadkach może przyczynić się do rozwoju obrzęku rogówki. W większości przypadków obrzęk ma charakter przejściowy, ale w niektórych, rzadkich, przypadkach może dojść do dekompensacji rogówki. Przyczyną obrzęku mogą być wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, stany zapalne, w tym nieinfekcyjne, np. zespół toksycznego uszkodzenia rogówki (TASS, toxic anterior segment syndrome) lub uszkodzenie śródbłonka rogówki podczas operacji.

Diagnostyka obrzęku rogówki

Skuteczne ustalenie rozpoznania obrzęku rogówki jest kluczowe dla wdrożenia odpowiedniego leczenia i zapobiegania dalszemu pogorszeniu widzenia. Proces diagnostyczny obejmuje szereg badań, które pozwalają na ocenę stanu rogówki, identyfikację przyczyny obrzęku oraz wykluczenie innych schorzeń.

Pierwszym i niezwykle ważnym krokiem jest szczegółowy wywiad z pacjentem. Następnie okulista przeprowadza badanie przedmiotowe, polegające na ocenie ostrości wzroku, tonometrii (w celu wykluczenia jaskry jako przyczyny obrzęku), badaniu przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej oraz badaniu oftalmoskopowym dna oka. Bardzo istotne jest badanie w lampie szczelinowej, podczas którego okulista ocenia grubość rogówki (pogrubienie rogówki może świadczyć o jej obrzęku), jej przejrzystość i gładkość, stan nabłonka rogówki (występowanie pęcherzy, erozji), obecność pofałdowania błony Descemeta, stan śródbłonka rogówki (ocena morfologii i gęstości komórek śródbłonka), obecność naczyń krwionośnych w normalnie nieunaczynionej rogówce.

W celu potwierdzenia rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania obrzęku rogówki lekarz okulista może zlecić dodatkowe badania.

• Pachymetria – jest to obiektywna metoda oceny grubości rogówki, która pozwala na monitorowanie postępu obrzęku. Pachymetria ultradźwiękowa – metoda wymagająca bezpośredniego kontaktu sondy z rogówką. Pachymetria optyczna – metoda nieinwazyjna, wykorzystująca optyczne technologie (np. optyczna koherentna tomografia) do pomiaru grubości rogówki, jest to preferowana metoda ze względu na brak kontaktu z rogówką i większy komfort pacjenta.
• Mikroskopia konfokalna – to zaawansowana technika obrazowania rogówki, która pozwala na szczegółową ocenę wszystkich sześciu warstw rogówki na poziomie komórkowym, w tym gęstości i morfologii komórek śródbłonka, stanu nabłonka rogówki, obecności nacieków zapalnych.
• Mikroskopia lustrzana – pozwala ocenić gęstość i morfologię komórek śródbłonka. Badanie komórek śródbłonka u pacjentów z dystrofią Fuchsa wykazuje polimegatyzm (większe komórki), pleomorfizm (zmienność wielkości i kształtu komórek) oraz obecność tzw. guttae – obszarów ubytków komórek śródbłonka.
• Optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka (Visante-OCT) – to nieinwazyjna technika obrazowania, która pozwala na ocenę struktur przedniego odcinka oka, w tym rogówki, z dużą rozdzielczością. Badanie umożliwia pomiar grubości z większą precyzją i możliwością mapowania grubości rogówki, ocenę struktur rogówki z identyfikacją zmian w poszczególnych jej warstwach, pomiar kąta przesączania i ocenę jego konfiguracji.
• Topografia rogówki – jest badaniem przydatnym w diagnozowaniu nieregularnego astygmatyzmu, który może towarzyszyć obrzękowi rogówki.

Diagnostyka obrzęku rogówki jest procesem złożonym, który wymaga zebrania szczegółowego wywiadu, przeprowadzenia dokładnego badania przedmiotowego oraz wykonania odpowiednich badań dodatkowych. Prawidłowe rozpoznanie jest kluczowe dla wdrożenia skutecznego leczenia i zapobiegania dalszemu pogorszeniu widzenia. Współczesne techniki diagnostyczne, takie jak mikroskopia lustrzana i optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka, umożliwiają dokładną ocenę struktury rogówki na poziomie komórkowym, co pozwala na wczesne wykrycie obrzęku i identyfikację jego przyczyny.

Postępowanie terapeutyczne w obrzękach rogówki

Celem leczenia obrzęku rogówki jest zmniejszenie obrzęku, poprawa ostrości wzroku, złagodzenie objawów i zapobieganie powikłaniom. Strategia leczenia zależy od przyczyny, stopnia zaawansowania obrzęku oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Postępowanie terapeutyczne obejmuje metody zachowawcze, farmakologiczne i chirurgiczne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze ma na celu zmniejszenie obrzęku rogówki poprzez redukcję zawartości płynu w rogówce i poprawę komfortu pacjenta. Jest to często pierwsza linia leczenia, szczególnie w łagodnych przypadkach obrzęku.

• Hiperosmotyczne krople i maści – preparaty zawierające wysokie stężenie substancji rozpuszczonych (np. chlorek sodu lub sorbitol), które powodują osmotyczny przepływ płynu z rogówki do filmu łzowego, co zmniejsza jej obrzęk. Zalecane jako leczenie objawowe obrzęku rogówki, szczególnie w obrzęku pooperacyjnym, keratopatii pęcherzowej i dystrofii Fuchsa.
• Soczewki kontaktowe opatrunkowe – chronią rogówkę przed uszkodzeniem mechanicznym, zmniejszają ból i dyskomfort, wspomagają regenerację nabłonka rogówki. Zalecane w przypadkach keratopatii pęcherzowej, nawracających erozji nabłonka rogówki i obrzęku pooperacyjnego. Zwykle stosuje się miękkie soczewki silikonowo-hydrożelowe o wysokiej przepuszczalności tlenu. Soczewki nosi się w trybie ciągłym (dzień i noc) przez określony czas, zgodnie z zaleceniami lekarza. Ważna jest regularna kontrola stanu rogówki i soczewki, aby zapobiec infekcjom.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne ma na celu zwalczanie przyczyny obrzęku rogówki.

• Leczenie przeciwzapalne (glikokortykosteroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne) – wskazane gdy obrzęk rogówki jest spowodowany zapaleniem (np. zapalenie rogówki lub zapalenie błony naczyniowej oka).
• Glikokortykosteroidy (GKS) w kroplach i maściach do oczu – hamują aktywność komórek zapalnych, zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych, aczkolwiek mogą powodować wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, opóźnienie gojenia ran rogówki, zwiększać ryzyko infekcji.
• Niesteroidowe leki przeciwza[alne (NLPZ) w kroplach do oczu – hamują syntezę prostaglandyn, zmniejszając stan zapalny i ból, aczkolwiek tak jak GKS mogą powodować opóźnienie gojenia ran rogówki oraz przejściowe pieczenie po zakropleniu.
• Leczenie przeciwwirusowe/przeciwbakteryjne/ przeciwgrzybicze w przypadku zapalenia rogówki jako przyczyny jej obrzęku.
• Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe – w przypadku występowania obrzęku rogówki związanego z jaskrą.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze i farmakologiczne nie przynoszą poprawy lub gdy obrzęk rogówki jest bardzo zaawansowany i powoduje znaczne pogorszenie widzenia.

• Selektywne przeszczepienie błony Descemeta z komórkami śródbłonka (DMEK, Descemet membrane endothelial keratoplasty) – to obecnie preferowana metoda w leczeniu dystrofii Fuchsa i innych chorób śródbłonka. Podczas operacji chirurg usuwa uszkodzoną błonę Descemeta i zastępuje ją zdrową błoną Descemeta z komórkami śródbłonka od dawcy. Przeszczep jest utrzymywany na miejscu za pomocą pęcherzyka powietrza, który z czasem się wchłania. Zalety metody to mniejsze nacięcie, szybszy powrót do zdrowia, niższe ryzyko odrzucenia przeszczepu, lepsza ostrość wzroku po operacji w porównaniu z innymi metodami przeszczepienia rogówki.
• Keratoplastyka warstwowa tylna (DSAEK, Descemet stripping automated endothelial keratoplasty) – przeszczepienie błony Descemeta z komórkami śródbłonka i cienką warstwą zrębu, to starsza metoda niż DMEK, ale nadal stosowana w niektórych przypadkach.
• Keratoplastyka penetrująca (PKP, penetrating keratoplasty) – jest to tradycyjna metoda przeszczepu rogówki, gdy chirurg usuwa całą rogówkę i zastępuje ją rogówką od dawcy. Metoda stosowana rzadziej, głównie w przypadkach, gdy inne metody nie są możliwe (np. zaawansowane blizny rogówki, perforacja rogówki).
• Przeszczepienie przednich warstw rogówki, (DALK, deep anterior lamellar keratoplasty) – jest stosowane w przypadkach obrzęku zlokalizowanego w przednich warstwach rogówki przy zachowanym zdrowym śródbłonku. Chirurg usuwa przednie warstwy rogówki (nabłonek, błonę Bowmana, zrąb) i zastępuje je przednimi warstwami rogówki od dawcy. Zachowany śródbłonek biorcy i mniejsze ryzyko odrzucenia przeszczepu w porównaniu z PKP stanowią główne zalety metody
• Fototerapeutyczna keratektomia (PTK, phototherapeutic keratectomy) – to metoda używana w specyficznych przypadkach, np. w leczeniu nawracających erozji nabłonka rogówki, które mogą prowadzić do obrzęku. Laser ekscymerowy usuwa nierówności na powierzchni rogówki, co sprzyja gojeniu nabłonka.

Nowe trendy w leczeniu obrzęku rogówki

• Terapia z wykorzystaniem komórek śródbłonka (endothelial cell therapy) – to obiecująca metoda leczenia dysfunkcji śródbłonka rogówki, która obejmuje hodowlę i ekspansję zdrowych komórek śródbłonka z rogówki dawcy, a następnie wstrzyknięcie ich do oka biorcy w celu zastąpienia uszkodzonych komórek. Metoda wydaje się potencjalnie mniej inwazyjna niż przeszczepienie rogówki, z mniejszym ryzykiem odrzucenia przeszczepu, ale jest wciąż w fazie badań klinicznych, co oznacza brak długoterminowych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa.

Wybór metody leczenia obrzęku rogówki zależy od wielu czynników, takich jak przyczyna obrzęku, stopień zaawansowania, stan ogólny pacjenta oraz preferencje lekarza i pacjenta. Leczenie zachowawcze i farmakologiczne są często stosowane jako pierwsza linia leczenia, natomiast leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla przypadków, gdy inne metody nie przynoszą poprawy. Nowe trendy w leczeniu obrzęku rogówki, takie jak terapia z wykorzystaniem komórek śródbłonka, dają nadzieję na jeszcze skuteczniejsze i mniej inwazyjne metody leczenia w przyszłości.

Podsumowanie

Obrzęk rogówki, stan charakteryzujący się nadmiernym nagromadzeniem płynu w rogówce, stanowi istotny problem kliniczny, prowadzący do pogorszenia widzenia i obniżenia jakości życia pacjentów. Etiologia obrzęku rogówki jest różnorodna, obejmując dystrofię Fuchsa, urazy, infekcje, jaskrę oraz powikłania pooperacyjne.

Współczesne postępowanie w obrzękach rogówki opiera się na kompleksowej diagnostyce, uwzględniającej szczegółowy wywiad, badanie w lampie szczelinowej, pachymetrię, mikroskopię konfokalną i lustrzaną oraz optyczną koherentną tomografię przedniego odcinka. Te zaawansowane metody diagnostyczne pozwalają na precyzyjną ocenę struktury rogówki i identyfikację przyczyny obrzęku, co jest kluczowe dla wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Strategie terapeutyczne obejmują zarówno metody zachowawcze (hiperosmotyczne krople i maści, soczewki kontaktowe opatrunkowe), farmakologiczne (leczenie przeciwzapalne, przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze, obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe), jak i chirurgiczne (DMEK, DSAEK, PKP, DALK). Wybór metody leczenia zależy od przyczyny, stopnia zaawansowania obrzęku oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w leczeniu obrzęku rogówki, szczególnie w dziedzinie chirurgii przeszczepów rogówki. Selektywne przeszczepienie błony Descemeta z komórkami śródbłonka (DMEK) stało się preferowaną metodą leczenia dystrofii Fuchsa i innych chorób śródbłonka, oferując szybszy powrót do zdrowia, mniejsze ryzyko odrzucenia przeszczepu i lepszą ostrość wzroku po operacji. Przyszłość leczenia obrzęku rogówki wydaje się obiecująca, zwłaszcza w kontekście rozwoju nowych technologii, takich jak terapia z wykorzystaniem komórek śródbłonka. Metody te mogą w przyszłości zrewolucjonizować leczenie obrzęku rogówki, oferując jeszcze skuteczniejsze i mniej inwazyjne opcje terapeutyczne. Niemniej jednak, konieczne są dalsze badania, aby ocenić długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo nowych metod.

Podsumowując, skuteczne postępowanie w obrzękach rogówki wymaga interdyscyplinarnego podejścia, obejmującego: wczesną diagnostykę, indywidualizację leczenia, regularne monitorowanie pacjentów oraz wykorzystanie najnowszych osiągnięć nauki i technologii.

Piśmiennictwo:

1. Price M.O., Price F.W. Jr: Descemet’s membrane endothelial keratoplasty: Review and update. Am. J. Ophthalmol. 2018: 188, 1–10.
2. Terry M.A.: Endothelial keratoplasty: Evolution, current status, and future directions. Am. J. Ophthalmol., 2012; 154(4), 575–587.
3. Expert Panel on Corneal Dystrophies; ICD3 classification of corneal dystrophies, ed. 3. Am. J. Ophthalmol. 2015; 122(1): 93–113.
4. Kanski J.J., Bowling B.: Clinical ophthalmology: A systematic approach, 8th ed., Edinburgh: Elsevier 2016.

Adres e-mail: misiuk55@wp.pl