NOWOCZESNE METODY POSTĘPOWANIA I ZAPOBIEGANIA ZAPALENIOM WNĘTRZA GAŁKI OCZNEJ. PROTOKÓŁ CEVE W PRAKTYCE

Optimized Infection Control and Endophthalmitis Management in Ophthalmic Surgery: A Comprehensive Review of CEVE Strategy and Prophylaxis Protocols

Streszczenie

Niniejszy przegląd podsumowuje zasady postępowania w przypadku reakcji zapalnej wewnątrz gałki ocznej (endophthalmitis), która może wystąpić pooperacyjnie, po iniekcjach doszklistkowych lub w następstwie urazu penetrującego. Może również pojawić się jako proces endogenny u pacjentów z obniżoną odpornością. Czynnikami etiologicznymi mogą być bakterie, grzyby lub wirusy, spośród których niektóre charakteryzują się wysoką zjadliwością. Jest to choroba ostra i nagła, niosąca ryzyko szybkiej i nieodwracalnej utraty widzenia, a nawet utraty gałki ocznej. Istnieje również realne zagrożenie uogólnioną reakcją zapalną ustroju, czyli sepsą. Z tego względu niezwykle istotne jest szybkie wdrożenie optymalnego postępowania, w którym leczenie chirurgiczne pełni kluczową rolę. Kompletna i wczesna witrektomia w endophthalmitis (protokół CEVE, Complete and Early Vitrectomy for Endophthalmitis) wydaje się najskuteczniejszym rozwiązaniem.

W artykule przedstawiono także schemat organizacji postępowania w ramach chirurgii jednego dnia. Omówiono środki profilaktyczne podczas operacji okulistycznych oraz iniekcji doszklistkowych. Przedstawiono zasady stosowania i dawkowania antybiotyków w leczeniu endophthalmitis i w profilaktyce. Należy pamiętać, że narastająca oporność drobnoustrojów na antybiotyki, wynikająca z ich nadużywania, zbyt niskiego dawkowania, przedłużonego stosowania lub nieuzasadnionej terapii, może pozbawić skutecznej ochrony przed bakteriami. Podsumowując, strategia CEVE stanowi najefektywniejsze leczenie endophthalmitis, niezależnie od przyczyny. Stosowanie jodopowidonu w profilaktyce okołooperacyjnej jest najlepszym rozwiązaniem w zapobieganiu zakażeniom wewnątrzgałkowym, niezależnie od etiologii. Zastosowanie antybiotyków w profilaktyce powinno być ograniczone do krótkiego podawania leku w wysokich dawkach w postaci kropli ocznych. Jest to jednak zalecane po operacjach okulistycznych, zwłaszcza po usunięciu zaćmy, fakowitrektomii lub procedurach MIGS obejmujących usunięcie zaćmy. Pomimo wątpliwości w środowisku lekarskim, zaleca się powstrzymanie od rutynowego przepisywania antybiotyków po iniekcjach doszklistkowych, w celu uniknięcia rozwoju oporności bakteryjnej.

Słowa kluczowe: zapalenie wnętrza gałki ocznej, endophthalmitis, jodopowidon, CEVE, protokół CEVE, chirurgia okulistyczna, iniekcje doszklistkowe, antybiotyki, profilaktyka

Abstract

The review summarizes the management of endophthalmitis – an inflammatory reaction in the eye, which may occur postoperatively, after injections or following open-globe injury. It may also occur as an endogenous process in immunologically compromised patients. Causative organisms include bacteria, fungi, or viruses, some of which can be highly virulent. It is an acute and urgent ocular pathology with the potential for imminent loss of sight and/or the eyeball. Sepsis may also be a real threat. This is why it is of utmost importance to introduce quick and optimal management, with surgical treatment being the primary approach. Complete and Early Vitrectomy for Endophthalmitis (CEVE protocol) seems to be the best solution. The protocol for a One-Day Surgery Clinic set-up is described.

We summarise preventive measures for ocular surgeries and intravitreal injections. The use and dosing of antibiotics for endophthalmitis and prophylaxis are also discussed. One should be aware that due to the increasing microbial resistance to antibiotics, their overuse, subdosing, prolonged usage, or unnecessary treatment may deprive us of an effective defense against bacteria. In conclusion CEVE strategy is the most effective treatment for endophthalmitis, irrespective of the cause. Povidone iodine in perioperative management is the best solution for endophthalmitis prevention regardless of the cause. The use of antibiotics in the prevention of endophthalmitis should be limited to a short yet sufficiently effective postoperative period when prescribed in the form of drops. However, it is strongly recommended following eye surgery, especially after cataract extraction, phacovitrectomy, or MIGS procedures involving cataract removal.

Even though it is still controversial, we recommend against routinely prescribing antibiotics after intravitreal injections to prevent the promotion of bacterial resistance.

Key words: endophthalmitis, povidone-iodine, CEVE, CEVE algorithm, ocular surgery, antibiotics, prevention

Wstęp

Zapalenie wnętrza gałki ocznej (łac. endophthalmitis) jest ciężkim zakażeniem wewnątrzgałkowym obejmującym stan zapalny płynów i tkanek oka. Często charakteryzuje się nagromadzeniem ropy w jamie ciała szklistego oraz naciekiem wewnętrznych warstw ściany oka. Może wystąpić po operacjach okulistycznych, iniekcjach doszklistkowych, urazach lub na drodze szerzenia się zakażenia endogennego. Choć najczęstszą przyczyną są bakterie, czynnikiem etiologicznym mogą być też grzyby i wirusy. Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej to okulistyczny stan naglący, z ryzykiem szybkiej i nieodwracalnej utraty widzenia. Zwykle rozwija się w ciągu 1–4 dni po zabiegu, choć objawy mogą wystąpić nawet do 2 tygodni. Z tego powodu niezwykle istotne jest natychmiastowe podjęcie interwencji i wykonanie całkowitej i wczesnej witrektomii w endophthalmitis (CEVE, complete and early vitrectomy for endophthalmitis). Protokół ten, wprowadzony w 2008 r., opiera się na historycznej zasadzie chirurgicznej z czasów Hipokratesa ubi pus, ibi evacua – „gdzie jest ropa, tam należy ją ewakuować” [1, 2].

Endophthalmitis wymaga natychmiastowego leczenia. Zarówno z medycznego, jak i prawnego punktu widzenia, terapia, niezależnie od wybranej metody postępowania, powinna być wdrożona bezzwłocznie. Obecność ropy wewnątrz oka wymaga pilnej ewakuacji, gdyż w krótkim czasie może doprowadzić do nieodwracalnej utraty widzenia [1–3]. Dlatego autorzy opowiadają się za szybkim leczeniem chirurgicznym, wspartym podaniem systemowych antybiotyków, takich jak wankomycyna, cefalosporyny czy fluorochinolony [4, 5].

Całkowita i wczesna witrektomia jest kluczowa dla uratowania siatkówki [1], zwłaszcza że w momencie rozpoznania zwykle nie jest znany czynnik etiologiczny, a zakażenie może szybko postępować. Ponieważ większość operacji okulistycznych odbywa się obecnie w trybie ambulatoryjnym, autorzy proponują protokół postępowania w endophthalmitis dostosowany do warunków chirurgii jednego dnia, umożliwiający szybką i optymalną interwencję.

Cel i zakres

Celem niniejszego przeglądu jest przedstawienie uporządkowanego i praktycznego podsumowania zasad leczenia zapalenia wnętrza gałki ocznej, ze szczególnym uwzględnieniem protokołu całkowitej i wczesnej witrektomii w zapaleniu wnętrza gałki ocznej (CEVE). Proponowany algorytm został opracowany specjalnie dla ośrodków chirurgii okulistycznej jednego dnia, tak aby był zarówno możliwy do zastosowania, jak i realny do wdrożenia w warunkach chirurgii jednego dnia.

Zapalenie wnętrza gałki ocznej(Ryc. 1) jest rzadkim, lecz bardzo poważnym schorzeniem, które wymaga szybkiej i skutecznej interwencji w celu zachowania widzenia pacjenta, integralności gałki ocznej, a w przypadku zakażeń wysoce zjadliwymi drobnoustrojami – nawet życia pacjenta [1–3]. Terminowe rozpoznanie i natychmiastowe leczenie są kluczowe, aby zapobiec nieodwracalnym uszkodzeniom i uzyskać jak najlepszy wynik.

Każdy pacjent zgłaszający ból i/lub pogorszenie widzenia po operacji lub iniekcji, który kontaktuje się z rejestracją ośrodka okulistycznego, powinien zostać zbadany tak szybko, jak to możliwe, nie później niż tego samego dnia. Jeśli lekarz stwierdzi objawy lub podejrzewa zapalenie wnętrza gałki ocznej, pacjent musi zostać pilnie skierowany do chirurga witreoretinalnego. Wskazany jest bezpośredni kontakt z chirurgiem współpracującym z kliniką lub natychmiastowe skierowanie pacjenta do szpitala dysponującego oddziałem chirurgii witreoretinalnej (VR). Próbka do badań mikrobiologicznych powinna zostać pobrana poprzez punkcję przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana) jeszcze przed skierowaniem pacjenta na operację lub na początku witrektomii [6–8].

Jeżeli pacjent musi pokonać znaczną odległość do ośrodka z chirurgią VR, wskazane jest wykonanie punkcji pars plana przed przekazaniem oraz podanie antybiotyku doszklistkowego (np. moksyfloksacyny, lewofloksacyny lub cefalosporyny) tą samą drogą. Może to pomóc w opanowaniu infekcji do czasu przeprowadzenia pełnej witrektomii. Autorzy zalecają wdrożenie strategii CEVE, która została udowodniona jako najskuteczniejsze podejście w leczeniu endophthalmitis.

Algorytm (Ryc. 2) stanowi prostą instrukcję dla praktykujących okulistów: w razie jakichkolwiek wątpliwości należy traktować stan jako endophthalmitisi jak najszybciej wykonać witrektomię. Obecność ropy (gęstego wysięku zapalnego) wewnątrz oka wymaga jej natychmiastowej ewakuacji oraz zastosowania wszelkich dostępnych metod zwalczania zjadliwych patogenów [1, 5]. Z tego powodu witrektomia z dostępu tylnego jest leczeniem z wyboru (Ryc. 3 – wariant 2).

Jednakże, jeśli siatkówka jest widoczna, można pobrać próbkę wysięku z komory ciała szklistego, wykonując punkcję pars plana, a pacjenta poddać intensywnej terapii farmakologicznej z dokładną kontrolą (Ryc. 3 – wariant 1).

Witrektomia pars plana (PPV, pars plana vitrectomy) w leczeniu endophthalmitis powinna obejmować kilka kluczowych etapów [9, 10]. Po wprowadzeniu trokarów przez część płaską ciała rzęskowego (3,0–3,5 mm od rąbka rogówki) chirurg pobiera próbki z jamy ciała szklistego oraz komory przedniej do badań mikrobiologicznych. W trakcie witrektomii do płynu infuzyjnego należy dodać antybiotyk o szerokim spektrum działania (np. wankomycynę w stężeniu 0,2 mg/ml w 500 ml roztworu Ringera) [4,5]. Podczas operacji wykonuje się również płukanie komory przedniej roztworem zawierającym antybiotyk o szerokim spektrum działania. Ropa jest usuwana witrektomem, a chirurg stara się odłączyć tylną część ciała szklistego, aby dokładnie oczyścić powierzchnię siatkówki. Ciało rzęskowe i podstawa ciała szklistego powinny zostać oczyszczone z użyciem wgłobienia. Należy także zaopatrzyć współistniejące patologie wnętrza oka, np. odwarstwienie siatkówki. Pod koniec zabiegu do komory ciała szklistego podaje się odpowiedni antybiotyk (Tab. 1) [6].

Ryc. 1. Ostre poiniekcyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Zdjęcie przedoperacyjne

Ryc. 2. Algorytm postępowania w endophthalmitis w chirurgii jednego dnia

Tab. 1. Antybiotyki do podania do wnętrza oka

Do rozpuszczenia antybiotyku należy użyć dołączonego rozpuszczalnika, a do rozcieńczania – roztworu Ringera lub soli fizjologicznej. Tabela opracowana przez dr Agnieszkę Kudasiewicz-Kardaszewską oraz dr Karolinę Bonińską w konsultacji z dr hab. Sławomirem Cisieckim. Ref. [4, 6, 9, 10]

Ryc. 3. Schemat decyzyjny w leczeniu endophthalmitis

Należy rozważyć tamponadę olejem silikonowym, który wykazuje właściwości bakteriostatyczne i może zapobiegać późnym powikłaniom, takim jak trakcyjne odwarstwienie siatkówki, witreoretinopatia proliferacyjna (PVR, proliferative vitreoretinopathy) czy w konsekwencji zanik gałki ocznej (10, 11).

Protokół CEVE stawia na natychmiastową interwencję chirurgiczną po rozpoznaniu, najlepiej zanim dojdzie do poważnego uszkodzenia tkanek wewnątrzgałkowych. Termin „wczesna” odnosi się właśnie do tego krytycznego momentu, w którym szybkie działanie może uratować funkcję siatkówki. Zabieg musi być możliwie najbardziej dokładny, aby usunąć wszystkie bakterie, toksyny i resztki zapalne z jamy ciała szklistego. Kluczowym elementem CEVE jest usunięcie ropy z tylnego bieguna siatkówki, co wymaga odłączenia tylnej części szklistki [1]. Manewr ten należy przeprowadzić ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia plamki. Choć określana jako „pełna”, witrektomia jest celowo ograniczona w przednim odcinku, szczególnie w obrębie podstawy ciała szklistego, aby zmniejszyć ryzyko jatrogennego przedarcia siatkówki, które mogłoby prowadzić do jej pooperacyjnego odwarstwienia [12, 13].

Po witrektomii konieczne jest intensywne leczenie miejscowe. Antybiotyki o szerokim spektrum działania należy podawać co godzinę, uzupełniając je kroplami glikokortykosteroidowymi (GKS), np. deksametazonem, co 2–3 godz. Leki rozszerzające źrenicę (np. atropina, cyklopentolat, tropikamid) powinny być stosowane 2–3 razy dziennie, aby zapobiec powstawaniu tylnych zrostów i złagodzić ból i dyskomfort [14, 15]. Leczenie powinno być zmodyfikowane po uzyskaniu wyników posiewów i antybiogramu. Jeżeli wskazane są krople wzmocnione z antybiotykiem, powinny one być przygotowane w warunkach sterylnych przez aptekę lub dział farmacji szpitalnej [16].

Ryc. 4. Diagram obrazujący ideę CEVE

CEVE a inne strategie leczenia endophthalmitis

Choć CEVE stanowi podstawę rekomendowanego postępowania (1, 2, 4, 17), należy je rozpatrywać w kontekście alternatywnych strategii stosowanych historycznie i obecnie w leczeniu endophthalmitis. W kolejnej części porównano CEVE z innymi metodami, w tym modelem opartym na badaniu Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), metodą tap-and-inject oraz podejściem z opóźnioną witrektomią (3, 18–20). Każda z tych metod ma określone zalety i ograniczenia (Tab. 2).

Badanie EVS pozostaje jednym z najbardziej wpływowych w tej dziedzinie – zalecało wykonywanie witrektomii jedynie u pacjentów z ostrością wzroku na poziomie poczucia światła (LP) lub gorszą [20]. Jednak postęp technik chirurgicznych i instrumentarium doprowadził do zmiany paradygmatu w kierunku wcześniejszej witrektomii.

Protokół CEVE różni się od modelu EVS tym, że zaleca natychmiastową interwencję chirurgiczną niezależnie od wyjściowej ostrości wzroku [17]. Poniżej zestawiono zalety i ograniczenia poszczególnych głównych strategii.

Lepiej zapobiegać niż leczyć

Zapobieganie endophthalmitis w trakcie operacji okulistycznych – w tym usunięcia zaćmy, witreoretinalnych czy zabiegów łączonych dotyczy okresu przedoperacyjnego, śródoperacyjnego i pooperacyjnego. Przed zabiegiem należy ocenić brzegi powiek pod kątem obecności takich patologii, jak zapalenie brzegów powiek, dysfunkcja gruczołów Meiboma, trądzik różowaty oraz nadmierne nagromadzenie się biofilmu na rzęsach. Stany te powinny być leczone przed zabiegiem, aby przywrócić równowagę powierzchni oka i zmniejszyć obciążenie bakteryjne, ponieważ źródłem wielu zakażeń jest flora własna pacjenta. Drobnoustroje takie jak gronkowiec naskórkowy (Staphylococcus epidermidis) i złocisty (Staphylococcus aureus) – będące prawidłowym składnikiem flory spojówkowej – mogą stać się patogenne po wprowadzeniu do wnętrza oka [21].

Choć pełna sterylizacja powierzchni oka nie jest możliwa, to skuteczna jej dekontaminacja i stabilizacja tak [22]. Minimalnie zalecane postępowanie w przewlekłym zapaleniu brzegów powiek obejmuje termoterapię domową (ciepłe okłady lub maski ogrzewające), higienę brzegów powiek za pomocą specjalnych chusteczek oraz nawilżanie powierzchni oka sztucznymi łzami bez konserwantów [21]. W cięższych przypadkach, aby zmniejszyć populację gronkowców, można zastosować maść z mupirocyną do nosa i na skórę wokół oczu. Zalecany schemat to aplikacja mupirocyny do obu nozdrzy 2 razy dziennie przez 5 dni przed operacją [23].

Tab. 2. Alternatywne podejścia do leczenia endophthalmitis – zalety i ograniczenia

Tabela opracowana przez dr Agnieszkę Kudasiewicz-Kardaszewską na podstawie danych z cytowanej literatury.

Działania śródoperacyjne

Personel sali operacyjnej powinien być ubrany w odpowiedni strój: fartuchy, czepki, ochraniacze na obuwie oraz maski zakrywające usta i nos. Jeżeli maska stanie się wilgotna lub zanieczyszczona, należy ją natychmiast wymienić. Systemy przepływu powietrza, takie jak laminar flow czy klimatyzacja z filtrem HEPA, powinny być uruchomione co najmniej 1 godz. przed rozpoczęciem operacji i działać nieprzerwanie podczas zabiegu. Ich wyłączanie jest niewskazane. Higiena rąk chirurga i pielęgniarki asystującej obejmuje dokładne mycie rąk sterylnym mydłem i ciepłą wodą, ze zwróceniem uwagi na czystość paznokci, które powinny być krótkie, bez lakieru i zabrudzeń. Do czyszczenia płytki paznokci zaleca się użycie jałowych szpatułek. Czas mycia rąk to minimum 40–60 s [24]. Następnie należy zdezynfekować ręce i przedramiona przez 1–3 min (nawet do 5 min, jeśli to konieczne). Po umyciu rąk zespół zakłada sterylne fartuchy i rękawice. Pielęgniarka przygotowuje stolik z wysterylizowanym i jednorazowym sprzętem. Pole operacyjne powinno być zdezynfekowane przez pielęgniarkę lub operatora. Standardem jest zastosowanie powidonu jodyny (PI) 7,5–10% PI na skórę powiek, okolicę oczodołową, czoło i policzek (2-krotnie po 30 s) oraz 5% PI na powierzchnię oka – przed zabiegiem i po założeniu rozwórki. PI to najskuteczniejszy antyseptyk w profilaktyce zakażeń [22, 26]. Działa poprzez niszczenie DNA i białek drobnoustrojów [27]. Jest aktywny wobec bakterii, wirusów, chlamydii i grzybów. Wykazano, że redukuje florę bakteryjną powierzchni oka nawet 100-krotnie [22, 26].

Kontrowersje dotyczące antybiotyków miejscowych przed operacją

Trwa dyskusja nad zasadnością stosowania kropli z antybiotykiem (np. lewofloksacyna, tobramycyna) przed zabiegiem. Z doświadczenia autorów wynika, że mogą być one korzystne u pacjentów z III lub IV stopniem zapalenia brzegów powiek (nawet w remisji) oraz u pacjentów jednoocznych. Krople powinny być podane minimum 30 min przed zabiegiem. Niektórzy chirurdzy zalecają antybiotykową profilaktykę przez 3–5 dni przed operacją, jednak powinna być ona oparta na analizie mikrobiologicznej, aby uniknąć nadużywania antybiotyków i zmniejszyć ryzyko oporności bakteryjnej [28, 29].

Prawidłowe obłożenie i przygotowanie pola operacyjnego

Po podaniu PI należy założyć jałową serwetę z folią ochronną (Ryc. 5). Pierwszą aplikację 5% PI podaje się przed obłożeniem, a drugą (2 ml) po założeniu serwety i rozwórki – jako płukanie całej powierzchni oka.

Jeśli stosuje się płukanie solą fizjologiczną lub roztworem Ringera, PI musi pozostawać w kontakcie z powierzchnią oka minimum 3 min, aby skutecznie zadziałał [29].

Jeśli pacjent jednooczny nosi protezę, należy ją zdjąć 3–5 dni przed operacją, a worek spojówkowy odkażać przez 3–5 dni przy użyciu 5% PI lub innego środka antyseptycznego [1, 30] (Tab. 3).

Profilaktyka śródoperacyjna endophthalmitis

Stosowanie antybiotyków dokomorowych, takich jak cefuroksym (Aprokam, 0,1 mg/0,1 ml) czy moksyfloksacyna (Vigamox – w Europie off-label, lecz dopuszczona w Indiach jako Auromox 0,5%), jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia endophthalmitis pooperacyjnego. Badania kliniczne wykazały, że podanie cefuroksymu dokomorowo zmniejsza częstość zakażeń z 0,59% do 0,039%, natomiast moksyfloksacyny wiąże się z czterokrotną redukcją ryzyka u pacjentów operowanych z powodu zaćmy [7, 31–33].

W niektórych ośrodkach wykonuje się tzw. dropless cataract surgery, polegającą na podaniu antybiotyków bezpośrednio do ciała szklistego pod koniec zabiegu. Preparaty takie jak Tri-Moxi (triamcynolon + moksyfloksacyna) podawane są drogą pars plana lub przez więzadła soczewkowe, co eliminuje konieczność stosowania kropli pooperacyjnych [34]. Jednak kombinacje typu Tri-Moxi-Vanc (triamcynolon, moksyfloksacyna, wankomycyna) były powiązane z rzadkimi, lecz poważnymi powikłaniami, m.in. krwotocznym okluzyjnym zapaleniem naczyń siatkówki (HOVR, haemorrhagic occlusive retinal vasculitis), dlatego ich stosowanie nie jest rekomendowane [35]. Po zamknięciu rany, a przed aplikacją kropli czy maści należy jeszcze podać 5% PI na powierzchnię oka [26].

Ryc. 5. Pole operacyjne po dezynfekcji

Tab. 3. Przygotowanie roztworu 5% PI do stosowania na powierzchni oka

PI = powidon jodyny (ang. povidone iodine), BSS =ang. Balanced Salt Solution Tabela opracowana przez dr Aleksandrę Kardaszewską na podstawie Standardowej Procedury Operacyjnej ( SOP ang.= Standard Operating Procedure) Ośrodka Chirurgii Oka prof. Zagórskiego w Nowym Sączu.

Postępowanie pooperacyjne

Zaleca się stosowanie antybiotyku w kroplach ocznych o wysokim stężeniu przez krótki czas [8]. W praktyce najlepiej sprawdza się preparat łączony antybiotyk-GKS, podawany 4–5 razy dziennie przez 7 dni, a następnie przez kolejne 7 dni wyłącznie GKS [36]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zaleca się aplikować 2–4 razy dziennie przez okres 2–4 tygodni po zabiegu. Nie ma potrzeby stopniowego odstawiania GKS [28].

Proponowane schematy leczenia pooperacyjnego zestawiono w Tabeli 4.

Szczególne uwagi dotyczące iniekcji doszklistkowych

Iniekcje doszklistkowe (IV,intravitreal injection) są najczęściej wykonywaną procedurą okulistyczną w leczeniu takich chorób, jak zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD), obrzęk plamki w przebiegu cukrzycy oraz zakrzepów żył siatkówki. Pomimo rutynowego charakteru procedury, niewłaściwa technika może prowadzić do ciężkich powikłań, w tym serii zapaleń wnętrza gałki ocznej [4, 37]. Aby temu zapobiec zaleca się, aby iniekcje były wykonywane w sali operacyjnej lub w specjalnie przystosowanym gabinecie zabiegowym. Wszyscy członkowie zespołu powinni nosić odpowiedni strój oraz maski chirurgiczne zakrywające nos i usta. Bardzo istotne jest rygorystyczne przestrzeganie zasady noszenia masek oraz no talking policy (zakaz rozmów podczas procedury), ponieważ badania wykazały, że obie te zasady znacząco zmniejszają ryzyko infekcji związanych z florą jamy ustnej [37]. Pielęgniarka asystująca powinna przygotowywać leki do iniekcji w sposób jałowy. Jeżeli jest to możliwe, należy stosować gotowe strzykawki z lekiem (prefilled syringes) [38]. Pacjenci powinni być edukowani w zakresie higieny powiek, szczególnie ci, którzy poddawani są częstym iniekcjom lub są jednooczni [21]. Podczas iniekcji należy dezynfekować powierzchnię tak, jak do zabiegu operacyjnego, czyli 5–10% PI na skórę przed obłożeniem, a 5% PI na powierzchnię oka: przed obłożeniem i po jego założeniu, tuż przed iniekcją oraz ponownie po iniekcji – przed zdjęciem obłożenia [37–39]. Zaleca się PI bez dodatku mydła (np. bez gliceryny), aby nie niszczyć warstwy mucynowej filmu łzowego. Dla zwiększenia precyzji iniekcji warto rozważyć użycie mikroskopu operacyjnego lub lampy z lupą powiększającą [39].

Tab. 4. Zalecane schematy miejscowego leczenia pooperacyjnego i przeciwzapalnego po operacji zaćmy oraz zabiegach łączonych.

* Przykłady: fluorochinolony (lewofloksacyna, ofloksacyna) lub aminoglikozydy (tobramycyna, gentamycyna).

** Mogą występować jako preparaty złożone: Ducressa, Maxitrol, Tobradex, Dexamytrex.

Tabela opracowana przez dr Aleksandrę Kardaszewską na podstawie źródeł [9,28,36].

Postępowanie u pacjentów z nadwrażliwością na powidon jodyny

Prawdziwa alergia na powidon jodyny (PI), tj. reakcja nadwrażliwości IgE-zależna (typu I), występuje rzadko. Najczęściej obserwowane działania niepożądane to miejscowe podrażnienie – świąd, nadmierne łzawienie lub zaczerwienienie spojówek [40]. Jeśli pacjent ma w wywiadzie nadwrażliwość na jod, PI można nadal stosować w standardowym stężeniu, ale należy dokładnie spłukać powierzchnię oka zrównoważonym roztworem soli (BSS, balanced salt solution) bezpośrednio po aplikacji. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez 30–60 min po zabiegu. Jeżeli pojawią się objawy nietolerancji (np. obrzęk, świąd, zaczerwienienie), można przeprowadzić krótką kurację lekami przeciwhistaminowymi o działaniu ogólnoustrojowym (np. cetyryzyna, bilastyna) oraz łagodnymi kroplami glikokortykosteroidowymi przez 5–7 dni. U pacjentów z potwierdzoną nietolerancją PI można zastosować chlorheksydynę (CHX) jako alternatywny środek do dezynfekcji skóry i powierzchni oka w stężeniu 0,05% (roztwór wodny) [41, 42]. Najnowsze badania sugerują, że CHX jest porównywalnie skuteczna do PI w zapobieganiu endophthalmitis przy iniekcjach doszklistkowych [42–44]. Chlorheksydyna może być lepiej tolerowana, jednak jest mniej skuteczna wobec przetrwalników i niektórych gatunków grzybów, dlatego PI pozostaje „złotym standardem” dezynfekcji, o ile nie ma przeciwwskazań [22, 45].

Czy przepisywać antybiotyki w kroplach po iniekcjach doszklistkowych?

Dane EBM (ang. evidence -based medicine) nie zalecają przepisywania antybiotyków w krolach po iniekcjach anty-VEGF [39, 45, 46]. Badania wykazały, że miejscowe antybiotyki nie zmniejszają ryzyka endophthalmitis, a jedynie przyczyniają się do wzrostu oporności bakteryjnej [45, 46]. Lekarz może jednak rozważyć zastosowanie kropli antyseptycznych (np. zawierających chlorheksydynę lub poliheksanid) u pacjentów wysokiego ryzyka – takich jak pacjenci jednooczni, osoby z obniżoną odpornością czy z ciężkimi chorobami powierzchni oka [46, 47]. Wyjątek stanowią iniekcje implantu deksametazonu – w tym przypadku należy zalecić antybiotyk o szerokim spektrum działania przez 5–7 dni po zabiegu. Wynika to z faktu, iż podczas podawania implantu używa się igły 19G (1 mm średnicy), co może zwiększać ryzyko wprowadzenia bakterii z powierzchni oka do środka. Ponieważ implanty deksametazonowe są podawane co 4–6 miesięcy, a więc rzadziej niż leki anty-VEGF, profilaktyka antybiotykowa w tym przypadku pozostaje uzasadniona [46].

Ograniczenia przeglądu i kierunki przyszłych badań

Chociaż niniejszy przegląd zawiera aktualne zalecenia i praktyczne wskazówki dotyczące leczenia i zapobiegania zapaleniom wnętrza gałki ocznej, należy podkreślić kilka ograniczeń. Po pierwsze, protokół CEVE, mimo że znajduje poparcie w rosnącej liczbie doniesień i międzynarodowych opisach przypadków, wciąż nie doczekał się dużych randomizowanych badań klinicznych, bezpośrednio porównujących go z innymi strategiami, takimi jak metoda tap-and-inject czy opóźniona witrektomia.

Większość obecnych danych pochodzi z badań retrospektywnych lub obserwacyjnych, które z natury obarczone są błędem selekcji oraz różnorodnością praktyk klinicznych [3]. Projektowanie i prowadzenie prospektywnych, wieloośrodkowych badań wydaje się szczególnie trudne w dzisiejszych czasach, zwłaszcza że omawiana choroba jest stosunkowo rzadka, a przy tym ma ciężki przebieg i wymaga szybkiego działania. Po drugie, choć stosowanie powidonu jodyny jest powszechnie rekomendowane, wciąż pozostają pytania dotyczące porównawczej skuteczności i tolerancji alternatywnych środków, takich jak chlorheksydyna – zwłaszcza w przypadku długotrwałych zabiegów czy często powtarzanych procedur, np. iniekcji doszklistkowych. Dane na ten temat często pochodzą z badania niewielkich grup pacjentów [43, 48–50]. Po trzecie, w literaturze niewiele uwagi poświęca się sytuacjom w warunkach ograniczonych zasobów, gdzie dostęp do chirurgii witreoretinalnej może być utrudniony. Praktyczna możliwość wdrożenia CEVE w takich miejscach pozostaje niepewna i wymaga opracowania protokołów adaptacyjnych.

Ponadto konieczne są dalsze badania nad alternatywnymi antyseptykami u pacjentów z nietolerancją PI. Substancje te muszą cechować się długoterminowym bezpieczeństwem dla powierzchni oka. Kolejnym kierunkiem jest wdrożenie czułych narzędzi diagnostyki molekularnej, umożliwiających szybkie rozpoznanie patogenów w endophthalmitis, co pozwoli na dobór optymalnego leczenia.

Wnioski

Strategia wczesnej i kompleksowej witrektomii w leczeniu zapalenia wnętrza gałki ocznej (CEVE) wydaje się najskuteczniejszą metodą leczenia endophthalmitis, niezależnie od jej przyczyny. Przestrzeganie zasad kontroli zakażeń, obejmujących szybkie leczenie chirurgiczne, zoptymalizowane schematy profilaktyki oraz rygorystyczne protokoły okołooperacyjne, pozwala chirurgom okulistycznym znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego groźnego powikłania i poprawić wyniki leczenia pacjentów.

Zastosowanie antybiotyków w postaci kropli do oczu w profilaktyce endophthalmitis powinno być ograniczone do podawania przez krótki czas dużych dawek w okresie pozabiegowym. Zaleca się stosowanie antybiotyków do komory przedniej każdorazowo na zakończenie operacji okulistycznych, szczególnie po usunięciu zaćmy, fakowitrektomii czy po zabiegach chirurgii jaskry, zwłaszcza małoinwazyjnych (MIGS, mini-invasive glaucoma surgery).

Pomimo utrzymujących się wątpliwości, autorzy odradzają rutynowe stosowanie antybiotyków profilaktycznie po iniekcjach doszklistkowych, ponieważ nie zmniejsza to ryzyka rozwoju endophthalmitis, a przyczynia się do narastania oporności bakteryjnej na te leki. Zamiast tego najpewniejszą metodą zapobiegania zakażeniom pozostają odpowiednie środki antyseptyczne, w tym stosowanie jodopowidonu.

Piśmiennictwo:

1. Kuhn F.: Vitreoretinal surgery: strategies and tactics. Cham: Springer International Publishing 2016: 321-324.
2. Morris R.E., Kuhn F.: Complete and early vitrectomy for endophthalmitis. Eur. J. Ophthalmol. 2021; 31: 2794-5.
3. Soliman M.K., Gini G., Kuhn F. i wsp.: International practice patterns for the management of acute postsurgical and postintravitreal injection endophthalmitis: European Vitreo-Retinal Society Endophthalmitis Study Report 1. Ophthalmol. Retina 2019; 3: 461-467.
4. Pietras-Baczewska A., Jasińska E., Toro M.D. i wsp.: Urgent vitrectomy with vancomycin infusion, silicone oil endotamponade, and general antibiotic treatment in multiple cases of endophthalmitis from a single day of intravitreal injections – Case Series. J. Clin. Med. 2021; 10: 1059 [Internet]. 2021 [cited 2023 May 29]; 10: 1059. Available from: https://www.mdpi.com/2077-0383/10/5/1059/htm
5. Rejdak R., Choragiewicz T., Kalinowska A. i wsp.: Vancomycin in infusion during vitrectomy in surgical treatment of acute postoperative and posttraumatic endophthalmitis. BMC Infect Dis. [Internet] 2016 [cited 2023 May 29]; 16: 1–9. Available from: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879016-1830-6
6. Althiabi S., Aljbreen A.J., Alshutily A., Althwiny F.A.: Postoperative endophthalmitis after cataract surgery: An Update. 2022.
7. Dave V., Singh V., Reddy J., Sharma S. i wsp.: Clinical features and microbiology of post-cataract surgery endophthalmitis with and without intracameral moxifloxacin prophylaxis: Endophthalmitis prophylaxis study report 3. Indian J. Ophthalmol. [Internet] 2022 [cited 2023 Jun 9]; 70: 158. Available from: /pmc/articles/ PMC8917526/
8. Gower E.W., Lindsley K., Tulenko S.E., Nanji A.A. i wsp.: Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017.
9. Brockhaus L., Goldblum D., Eggenschwiler L., Zimmerli S., Marzolini C.: Revisiting systemic treatment of bacterial endophthalmitis: a review of intravitreal penetration of systemic antibiotics. Clin. Microbiol. Infect. 2019: 25.
10. Weber C., Stasik I., Herrmann P., Schmitz-Valckenberg S. i wsp.: Early vitrectomy with silicone oil tamponade in the management of postoperative endophthalmitis. J. Clin. Med. 2023: 12.
11. Sinisi F., Della Santina M., Loiudice P., Figus M., Casini G.: The role of silicone oil in the surgical management of endophthalmitis: A systematic review. J. Clin. Med. 2022: 11.
12. Baxter C.R., Mccandless M.G., Lin A.L.: Characteristics and risk factors for rhegmatogenous retinal detachment related to endophthalmitis. J. Vitreoretin. Dis. [Internet] 2024 [cited 2025 Aug 5]; 8: 138-143. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/38465361
13. Nanji K., Kherani I., Khan M. i wsp.: A multicenter review evaluating the risk of rhegmatogenous retinal detachment post endophthalmitis: A Canadian retina research network investigation. Retina [Internet] 2022 [cited 2025 Aug 5]; 42: 1503-1511. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35436770/
14. VanderBeek B.L., Chen Y., Tomaiuolo M. i wsp.: Endophthalmitis rates and types of treatments after intraocular procedures. JAMA Ophthalmol. 2024; 142: 827.
15. Soliman M.K., Gini G., Kuhn F. i wsp.: Visual outcome of early vitrectomy and intravitreal antibiotics in acute postsurgical and postintravitreal injection endophthalmitis: European Vitreo-Retinal Society Endophthalmitis Study Report Two. [W:] Retina 2021.
16. Grzybowski A., Brona P., Zeman L., Stewart M.W.: Commonly used intracameral antibiotics for endophthalmitis prophylaxis: A literature review. Surv. Ophthalmol. 2021; 66: 98-108.
17. Loh G.K., Mishra A.V., Seamone M., Tennant M.: Unified approach to treating exogenous endophthalmitis with immediate vitrectomy. J. Vitreoretin. Dis. [Internet] 2024 [cited 2025 Aug 5]; 8: 694-698. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39539846/
18. Shao William B. Yates I-Van Ho Andrew A Chang Matthew P Simunovic EH. Endophthalmitis: Changes in presentation, management and the role of early vitrectomy. [cited 2025 Feb 9]; Available from: https://doi.org/10.6084/m9
19. Malmin A., Syre H., Ushakova A., Utheim T.P., Forsaa V.A.: Twenty years of endophthalmitis: Incidence, aetiology and clinical outcome. Acta Ophthalmol. 2021; 99.
20. Forster R.K.: The endophthalmitis vitrectomy study. Archiv. Ophthalmol. 1995: 113.
21. Kudasiewicz-Kardaszewska A., Grant-Kels J.M., Grzybowski A.: Meibomian gland dysfunction and blepharitis: A common and still unsolved ophthalmic problem. Clin. Dermatol. 2023: 41.
22. Grzybowski A., Brona P.: Povidone-iodine is still a premium antiseptic measure in ocular surgery. Acta Ophthalmol. 2017: 95.
23. Trautmann M., Stecher J., Hemmer W., Luz K., Panknin H.T.: Intranasal mupirocin prophylaxis in elective surgery. A Review of Published Studies. Chemotherapy [Internet]. 2007 [cited 2023 May 29]; 54: 9–16. Available from: https://karger.com/che/article/54/1/9/66229/Intranasal-Mupirocin-Prophylaxis-in-Elective
24. Farhoudi F., Dashti A.S., Davani M.H., Ghalebi N. i wsp.: Impact of WHO Hand Hygiene Improvement Program Implementation: A Quasi-Experimental Trial. Biomed Res. Int. 2016: 2016.
25. Breidablik H.J., Lysebo D.E., Johannessen L., Skare, Andersen J.R., Kleiven O.: Effects of hand disinfection with alcohol hand rub, ozonized water, or soap and water: time for reconsideration? J. Hospital Infect. 2020; 105: 213-215.
26. Grzybowski A., Shimada H., Nakashizuka H., Koerner J.: Low-concentration povidone-iodine for the prevention of intraocular infections in ophthalmic surgery. Curr. Opin. Ophthalmol. 2022; 33: 28-34.
27. Singh S., Sawant O.B., Mian S.I., Kumar A.: Povidone-iodine attenuates viral replication in ocular cells: Implications for ocular transmission of RNA viruses. Biomolecules 2021: 11.
28. Chang D.F., Rhee D.J.: Antibiotic prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2021 ASCRS member survey. J. Cataract Refract. Surg. 2022: 48.
29. Borgia A., Mazzuca D., Della Corte M. i wsp.: Prophylaxis of ocular infection in the setting of intraocular surgery: implications for clinical practice and risk management. Ophthalmol. Ther. 2023: 12.
30. Kuhn F.: Ocular Traumatology 2008: 7-22.
31. Rękas M., Młyńczak K., Dobrowolska I., Niewada M., Golicki D.: Cefuroxime (Aprokam®) in the prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery versus absence of antibiotic prophylaxis: A cost-effectiveness analysis in Poland. Value Health Reg Issues. 2020: 22.
32. Arshinoff S.A., Modabber M.: Dose and administration of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of postoperative endophthalmitis. J. Cataract Refract. Surg. 2016; 42: 1730-1741.
33. Leung E.H., Gibbons A., Stout J.T., Koch D.D.: Intracameral moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: Cost-effectiveness analysis. J. Cataract. Refract. Surg. 2018; 44: 971-978.
34. Assil K.K., Greenwood M.D., Gibson A., Vantipalli S. i wsp.: Dropless cataract surgery: modernizing perioperative medical therapy to improve outcomes and patient satisfaction. Curr. Opin. Ophthalmol. 2021: 32.
35. Matović K., Mekjavić P.J., Groznik A.L. i wsp.: Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: A case series and systematic review. OSLIRetina 2022; 53: 702-712.
36. Kato A., Horita N., Namkoong H. i wsp.: Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Scientific Reports 2022 12:1 [Internet]. 2022 [cited 2023 Jun 9]; 12: 1–10. Available from: https://www.nature.com/articles/s41598-022-21423-w
37. Pancholy M., Storey P.P., Levin H.J. i wsp.: Endophthalmitis following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor therapy: Changes in incidence and outcomes over a 9-year period. Curr. Eye Res. 2021; 46: 13701377.
38. Louis A.M., Ali A.M., Patel S.B. i wsp.: Impact of prefilled syringes and masking on postintravitreal injection endophthalmitis. J. Vitreoretin. Dis. 2023; 7: 382-388.
39. Teberik K., Eski M.T., Çalişkan E., Kilinçel Ö. i wsp.: Effects of topical azithromycin, moxifloxacin, and povidone iodine on conjunctival bacterial flora in patients undergoing intravitreal injection. Arq. Bras. Oftalmol. 2019: 82.
40. Nair S., Zhu A., Jaffry M., Choudhry H., Dastjerdi M.H.: Povidone-iodine adverse effects and alternatives for ocular procedures. https://home.liebertpub.com/jop [Internet]. 2023 [cited 2023 Jun 9]. Available from: https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/ jop.2022.0122
41. Kanclerz P., Myers W.G.: Potential substitutes for povidone-iodine in ocular surgery. Eye (Basingstoke) 2021: 35.
42. Ton N.S., Goncharov V., Zapata I., Adam M.K.: Endophthalmitis after anti-VEGF intravitreal injections with aqueous chlorhexidine versus povidone–iodine as ocular antiseptics. Ophthalmol. Retina 2024: 8.
43. Mishra A.V., Tong C.M., Faes L. i wsp.: Comparison of endophthalmitis rates after alcohol-based chlorhexidine and povidone-iodine antisepsis for intravitreal injections. Ophthalmol. Ret. 2024: 8.
44. Zhang C., Lai D., Zhu D., Palka C. i wsp.: Chlorhexidine for ocular antisepsis before intravitreal injection: A systematic review and meta-analysis. Surv. Ophthalmol. [Internet]. 2025 [cited 2025 Jun 13]; 70: 676–84. Available from: https://www.sciencedirect.com/ science/article/abs/pii/S0039625725000244
45. Morioka M., Takamura Y., Nagai K. i wsp.: Incidence of endophthalmitis after intravitreal injection of an anti-VEGF agent with or without topical antibiotics. Sci. Rep. 2020; 10.
46. Tanaka K., Shimada H., Mori R., Nakashizuka H. i wsp.: No increase in incidence of post-intravitreal injection endophthalmitis without topical antibiotics: a prospective study. Jpn J. Ophthalmol. 2019; 63: 396-401.
47. Reibaldi M., Pulvirenti A., Avitabile T. i wsp.: Pooled estimates of incidence of endophthalmitis after intravitreal injection of anti–vascular endothelial growth factor agents with and without topical antibiotic prophylaxis. Retina 2018; 38: 1-11.
48. Kanclerz P., Myers W.G.: Chlorhexidine and other alternatives for povidone-iodine in ophthalmic surgery: review of comparative studies. J. Cataract. Refract. Surg. 2022: 48.
49. Gili N.J., Noren T., Törnquist E., Crafoord S., Bäckman A.: Preoperative preparation of eye with chlorhexidine solution significantly reduces bacterial load prior to 23-gauge vitrectomy in Swedish health care. BMC Ophthalmol. 2018: 18.
50. Stephenson K.A., Merkur A., Kirker A., Albiani D., Pakzad-Vaezi K.: Rates of endophthalmitis before and after transition from povidone-iodine to aqueous chlorhexidine asepsis for intravitreal injection. Canad. J. Ophthalmol. 2024.

Kontakt z autorami:

Agnieszka Kudasiewicz-Kardaszewska, e-mail: akardaszewska@ocho.pl Sławomir Cisiecki, e-mail: cisieckislawomir@gmail.com