Monowizja w różnych metodach korekcji prezbiopii

Monovision in various methods of presbiopia correction

Mgr Jagoda Świątek¹,Dr hab. n. med., prof. nadzw. Joanna Wierzbowska²,Mgr Dominika Worek³

1. Absolwentka Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Klinika Okulistyczna Optegra w Szczecinie

2. Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie, Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

3. Absolwentka Uniwersytetu Medycznegoim. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Streszczenie

Monowizja jest jedną z metod korekcji prezbiopii wykorzystywaną w soczewkach kontaktowych oraz chirurgii refrakcyjnej. Polega na korekcji oka dominującego do widzenia dali, a oka niedominującego do widzenia na odległości bliskie, poprzez zastosowanie addycji. Głównymi ograniczeniami tej metody są: pogorszenie widzenia w odległościach pośrednich, utrata stereopsji oraz pogorszenie obuocznej ostrości widzenia do dali względem ostrości widzenia w pełnej korekcji każdego oka. Podczas badania pacjentów starczowzrocznych należy przeprowadzić odpowiednie procedury diagnostyczne w celu określenia dominacji ocznej i zakresu tolerancji monowizji. Dzięki rozwojowi technologii laserowych opracowywane są nowe, udoskonalone metody korekcji z zastosowaniem mikromonowizji, takie jak Presbyond LBV. Opublikowane badania potwierdzają wysoką skuteczność tej techniki, która pozwala na znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ograniczeń związanych z klasyczną monowizją.

Słowa kluczowe: monowizja, starczowzroczność, stereopsja, oko dominujące, soczewki kontaktowe, laserowa korekcja wzroku

Abstract

Monovision is one of the methods of presbyopia correction with contact lenses and in various methods of refractive surgery. It consists in the correction of the dominant eye for distance vision and the nondominant eye for near vision distances through the use of addition. The main limitations of this method are: impaired vision at intermediate distances, loss of stereopsis, and deterioration of binocular distant compared to fully corrected vision of both eyes. When examining presbyopic patients, appropriate diagnostic procedures should be used to determine ocular dominance and monovision tolerance test should be performed. Thanks to the development of laser correction technology, new, improved methods of correction in micro-monovision are being developed, such as Presbyond LBV. The published studies confirm the high efficiency of this technique, which allows to significantly reduce or eliminate the limitations associated with classic monovision.

Key words: monovision, presbyopia, stereopsis, dominant eye, contact lenses, laser vision correction

Starczowzroczność, nazywana również prezbiopią, to naturalny, związany z wiekiem proces postępującej utraty akomodacji, co skutkuje stopniowym pogorszeniem ostrości wzroku do bliży. W następstwie tego procesu, osoby po 40. r.ż. wymagają stosowania okularów do czytania lub okularów wieloogniskowych, w tym także progresywnych. W miękkich soczewkach kontaktowych czy w metodach chirurgicznej korekcji wzroku również możliwe jest wykorzystanie różnych konstrukcji wieloogniskowości, ale często stosowana jest także monowizja [1].

Monowizja jest metodą korekcji starczowzroczności, w której oko dominujące odpowiada za widzenie dali, a oko niedominujące odpowiada za wyraźne widzenie bliży. Po raz pierwszy zastosowano tę metodę w korekcji okularowej, jednak obecnie ogranicza się to wyłącznie do sytuacji, kiedy oko dominujące jest emmetropowe. W większości przypadków, monowizja wiąże się z powstaniem nabytej anizometropii, co w przypadku soczewek okularowych może powodować problemy optyczne, dlatego sprawdza się ona, gdy korekcja refrakcji znajduje się w płaszczyźnie rogówki lub bliżej punktu węzłowego oka. W ostatnich latach monowizja obejmowała prawie wyłącznie soczewki kontaktowe, ale temat ponownie wzbudził zainteresowanie wraz ze wzrostem popularności chirurgii refrakcyjnej [1].

Badanie oka dominującego i tolerancja monowizji

Już kilkadziesiąt lat temu zastanawiano się, jakie testy najlepiej określają dominację oka. W 1951 r. Walls wymienił 25 różnych testów na dominację i podzielił je na niezależne kategorie: sensoryczne, percepcyjne i motoryczne. Jego hipotezę osłabiły kolejne badania, które wykazały, że korelacja między wynikami testów w tych grupach jest niska. W 1974 r. McMonnies zaproponował siedem metod określenia dominacji. Według niego, okiem dominującym jest to, które:

wymagałoby zastosowania maksymalnego dodatku, jeśli miałoby zostać skorygowane do bliży;
ma niewielki plus do nieostrości do dali; ma lepszą ostrość do dali; ma gorszą ostrość do bliży;
subiektywnie przez pacjenta postrzegane jest jako oko dominujące;
okluzja tego oka spowodowałaby dużą utratę komfortu podczas wykonywania codziennych czynności;
wydaje się nie dominować podczas czytania.

Nadal nie jest jasne, która z tych siedmiu metod, jeśli w ogóle, jest najbardziej odpowiednia, chociaż wydaje się, że metody tłumienia i zamglenia są najbardziej wartościowe [1]. W przypadku pacjentów prezbiopijnych, podczas kwalifikacji do zabiegu Presbyond, oko dominujące wyznacza się za pomocą czterech metod. Są nimi: celowanie, strzelanie, otwór i metoda zamglenia. W pierwszej metodzie pacjent jest proszony o nacelowanie palcem wskazującym na punkt fiksacji znajdujący się w dali (np. punkt wyświetlany na ekranie). Zasłaniane jest na przemian prawe i lewe oko. Oko, które widzi palec znajdujący się na punkcie, jest okiem dominującym. Metoda strzelania jest zbliżona do pierwszej, lecz jest bardziej subiektywnym odczuciem ze strony pacjenta, którym okiem celuje na obiekt fiksacji. W kolejnej metodzie pacjent proszony jest o złożenie dłoni tak, by uzyskać niewielki otwór i ustawienie go na punkcie fiksacji. Oko, które widzi punkt znajdujący się w otworze, jest okiem dominującym. Finalnym i najważniejszym testem dominacji jest metoda zamglenia. Badający, naprzemiennie przed oczami umieszcza soczewkę plusową, najczęściej +1,50 D. Badany proszony jest o wybranie dlań bardziej komfortowej i wyraźnej opcji.

U osób ze starczowzrocznością, u których występuje zmętnienie soczewki, obniżona ostrość wzroku z powodu zaćmy może uniemożliwić przeprowadzenie badań dominacji oka. Osoby te, o ile nie ma przeciwwskazań, mogą być kandydatami do wszczepienia soczewek wieloogniskowych [1].

Ograniczenia w monowizji

Przy zastosowaniu monowizji oko dominujące jest w stanie stłumić niewyraźny obraz pochodzący z oka niedominującego, jednak subiektywna obuoczna ostrość wzroku do dali jest obniżona w stosunku do widzenia w pełnej korekcji każdego oka. Utrata połączenia między obojgiem oczu wpływa na subiektywną jakość widzenia, a pacjenci mogą skarżyć się na efekty optyczne takie jak aureole, odblaski, zamglenia i rozbłyski. Nasilenie tych objawów wzrasta proporcjonalnie do wartości zastosowanej addycji na oku niedominującym [2].

Głównym ograniczeniem monowizji jest brak możliwości uzyskania wyraźnego widzenia odległości pośrednich, bez pogorszenia ostrości wzroku do dali lub do bliży. Przeprowadzone badania [3] wykazują lepszą ostrość wzroku w odległościach pośrednich, przy addycji nie większej niż +2,00 D. Potwierdza to obserwacje praktyków, którzy zauważyli, że pacjentom, u których zastosowano addycję nie większą niż +1,50 D, pracuje się lepiej w pośrednich odległościach. W przypadku gdy wielkość addycji wprowadzonej na oku niedominującym mieści się w zakresie do +1,50 D, mówi się o mikromonowizji.

Wykazano, że różnice między oczami w jakości obrazu siatkówkowego zagrażają aspektom funkcji widzenia, opartych na połączeniu neuronalnym dwóch kanałów jednoocznych w pojedynczym postrzeganiu obuocznym, takim jak sumowanie obuoczne oraz widzenie przestrzenne. Badania wykazały, że sumowanie obuoczne ulega degradacji wraz ze wzrostem anizometropii, osiągając jedność (brak sumowania) przy anizometropii wynoszącej 1,50 D. Wskazuje to na brak sumowania obuocznego przy zastosowaniu monowizji ze względu na różnicę refrakcji między okiem dominującym i okiem niedominującym. Niewyraźny obraz w dali oka niedominującego wpływa na brak sumowania obuocznego. Ponadto, różnica w aberracjach wyższego rzędu między obojgiem oczu również ma wpływ na sumowanie obuoczne [4]. Gutkowski i Cassin [5] zaobserwowali, że niektórzy pacjenci zgłaszali utratę stereopsji, proporcjonalnie do wielkości zastosowanej addycji. Zastosowanie tradycyjnej monowizji podczas zabiegów refrakcyjnych może wiązać się z utratą widzenia przestrzennego, nawet w przypadku stosowania pełnej korekcji obuocznej [1]. Bruge i wsp [6] donoszą także, że różnice w rozmyciu powodują nieznaną wcześniej iluzję ruchu, która sprawia, że pacjenci błędnie postrzegają odległość poruszających się obiektów. Efekt ten występuje, ponieważ rozmyte i ostre obrazy są przetwarzane z różnymi prędkościami. W przypadku poruszających się obiektów niedopasowanie szybkości przetwarzania powoduje dysproporcję neuronową, co skutkuje błędnymi wyobrażeniami. Różnice szybkości przetwarzania neuronowego mogą powodować pogorszenie widzenia stereoskopowego u pacjentów z zastosowaną monowizją, jednak badania nie potwierdzają większej liczby przypadków kolizji wśród użytkowników soczewek kontaktowych z monowizją. Ponadto, badania nie wykazują, aby ta metoda wpływała na zdolność prowadzenia pojazdów w warunkach dziennych [1].

Satysfakcja pacjentów po zabiegu Presbyond LBV

Monowizja jest metodą stosowaną w korekcji soczewkami kontaktowymi oraz w rogówkowej i wewnątrzgałkowej chirurgii refrakcyjnej. W najczęściej stosowanej technice Presbyond LBV (Laser Blended Vision), wykorzystuje się nielinijny profil ablacji laserowej oraz mikromonowizję od -0,75 D do -1,50 D na oku niedominującym. Kontrolowana zmiana aberracji sferycznych (SA, spherical aberrations) w obojgu oczach, umożliwia eliminację lub maksymalne ograniczenie opisywanych w tradycyjnej monowizji objawów. Aberracje sferyczne pozostają na poziomie zbyt niskim, aby pogorszyć jakość widzenia, czułość kontrastu czy widzenie zmierzchowe, lecz wystarczająco dużym, aby zwiększyć głębię ostrości dla większego zakresu wyraźnego widzenia [7].

Nadwzroczność

Reinstein przeprowadził 12-miesięczną obserwację skuteczności korekcji nadwzroczności i starczowzroczności metodą Presbyond LBV z zastosowaniem mikromonowizji. Badania kontrolne były przeprowadzane w 1. dobie po zabiegu, po tygodniu, następnie po 1., 3., 6. i 12. miesiącu. Mediana wieku wśród badanych osób poddanych zabiegowi wynosiła 56 lat. Wizyty obejmowały pomiar jednoocznej i obuocznej ostrości wzroku bez korekcji (UCVA, uncorrected visual acuity) zarówno do dali, jak i do bliży. Topografię Orbscan II, aberrometrię WASCA i testy wrażliwości na kontrast wykonano po 3 miesiącach i po roku obserwacji. Stabilność korekcji zdefiniowano jako brak zaobserwowanej zmiany refrakcji w zakresie 0,25 D sferycznej i 0,50 D cylindrycznej. Przed operacją wszystkie oczy wykazywały najlepiej skorygowaną ostrość wzroku do dali (BDVA, best corrected distance visual acuity) wynoszącą 20/25; BDVA równą 20/20 i 20/16 stwierdzono odpowiednio – w 94% i 46% oczach. Po zabiegu 86% oczu do dali osiągnęło UCVA 20/20 lub więcej, 99% uzyskało 20/25 lub więcej, a 100% – 20/40 lub więcej. Do bliży 18% oczu osiągnęło UCVA 20/20 lub więcej, a 47% – 20/40 lub więcej. Obuocznie 95% pacjentów wykazywało UCVA 20/20 lub więcej, 99% – 20/25 lub więcej, a 100% – 20/40 lub więcej [8].

Krótkowzroczność

Ta sama grupa badaczy przeprowadziła badania analizujące ostrość i jakość widzenia u pacjentów z krótkowzrocznością, poddanych zabiegowi Presbyond LBV z użyciem podobnego protokołu monowizji. Analiza wykazała wysoką jakość widzenia pacjentów po zabiegu Presbyond LBV w porównaniu z osobami poddanymi innym metodom korekcji z monowizją. W powyższym badaniu 90% oczu do dali osiągnęło ostrość wzroku do dali bez korekcji (UDVA, uncorrected distance visual acuity) równą 20/20 lub więcej, a 99% – 20/40 lub więcej po zabiegu; 89% pacjentów osiągnęło ostrość wzroku do bliży wynoszącą 20/25, a 98% – 20/30. Obuoczna nieskorygowana ostrość wzroku do dali była istotnie wyższa niż UDVA oka dominującego. Pomimo rozmycia obrazu oko niedominujące nadal wydawało się pozytywnie wpływać na obuoczne widzenie do dali, dzięki skutecznemu sumowaniu neuronalnemu. Mezopowa wrażliwość na kontrast nie uległa zmniejszeniu [9].

Emmetropia

Reinstein przeprowadził również obserwacje wśród osób normowzrocznych, poddanych zabiegowi laserowej korekcji wzroku z powodu starczowzroczności. Mediana wieku pacjentów wynosiła 55 lat. Dominację oka prawego stwierdzono u 64% pacjentów. Obuoczna UDVA była o jedną linię na tablicy Snellena wyższa niż UDVA oka dominującego u 23 (16%) pacjentów, nie zmieniła się u 116 (78%), a u 9 (6%) była o jedną linię niższa. Różnica obuocznej UDVA w porównaniu z UDVA oka dominującego była istotna statystycznie (P = 0,01). Spośród oczu, które utraciły jedną linię BDVA po zabiegu, 18% oczu wykazywało CDVA wynoszącą 20/12,5 przed operacją, 76% – 20/16, a 5% – 20/20. Aż 99,3% oczu wykazało CDVA 20/20 lub więcej po operacji. Obserwowano niewielką poprawę wrażliwości mezopowej na kontrast. Żaden z pacjentów nie wymagał zabiegu usunięcia lub zmniejszenia krótkowzroczności w oku niedominującym ani odwrócenia monowiziji [10].

Podsumowanie

Tradycyjna monowizja wiąże się z pogorszeniem ostrości wzroku w odległościach pośrednich i do dali, obniżeniem poczucia kontrastu oraz zaburzeniami widzenia obuocznego, co w efekcie prowadzi do niskiej tolerancji, akceptowalnej tylko przez 59–67% osób. Zastosowanie udoskonalonego protokołu ablacji laserowej Presbyond LBV, polegającego na zastosowaniu mikromonowizji i asferycznego profilu ablacji wraz z zaindukowaniem niewielkiej ilości aberracji sferycznych, powoduje zwiększenie tolerancji mikromonowizji, którą akceptuje 97% pacjentów poddanych zabiegowi Presbyond^®.

Piśmiennictwo:

Evans B.J.W.: Monovision: a review. Ophthal. Physiol. Opt. 2007; 27(5): 417-439.
Reinstein D.: Refractive surgery – presbyopic LASIK and multifocal intra-ocular lenses. OT 2008; 3/10: 30-35.
Erickson P.: Potential range of clear vision in monovision. J. Am. Optometric Assoc., 1988; 59: 203-205.
Zheleznyak L., Sabesan R.: Modified monovision with spherical aberration to improve presbyopic through-focus visual performance. Invest. Ophthal. Vis. Sci., 2013; 54(5): 3157-3165.
Gutkowski M., Cassin B.: Stereopsis and monovision in the contact lens management of presbyopia. Bin. Vis. Strab. Quart., 1991; 6: 31-36.
Burge J., Rodriguez-Lopez V., Dorronsoro C.: Monovision and the misperception of motion, Current Biology, 2019; 29(15): 2586-2592.
Shetty R., Brar S., Sharma M. i wsp.: PresbyLASIK: A review of PresbyMAX, Supracor, and laser blended vision: Principles, planning, and outcomes. Ind. J. Ophthalmol., 2020; 68(12): 2723-2731.
Reinstein D.Z., Couch D.G., Archer T.J.: LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 Platform. J. Refract. Surg. 2009; 25(1): 37-58.
Reinstein D.Z., Couch D.G., Archer T.J.: LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform, J. Refract. Surg. 2010; 27(1): 23-37.
Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for presbyopia correction in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax, J. Refract. Surg. 2012; 28(8): 531-541.