Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności

  • dr n. med. Natalia Zdebik

    dr n. med. Natalia Zdebik

    Martwicze zapalenie twardówki
    po zabiegach okulistycznych


  • Lek. Med. Anita Brona

    Lek. Med. Anita Brona

    Przeciwwskazania okulistyczne do wybranych badań i terapii medycznych

     

Przegląd Okulistyczny nr 2 2020

Przegląd Okulistyczny nr 2 2020

do pobrania: pobierz PO_nr_2-2020.pdf PO_nr_2-2020.pdf

Covid 19

COVID-19

Wybrane wytyczne opracowane przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób i Światową Organizację Zdrowia

 

Amerykańska Akademia Okulistyki (AAO – American Academy of Opthalmology) dzieli się ważnymi, specyficznymi dla okulistyki informacjami, dotyczącymi nowego koronawirusa, zwanego koronawirusem 2, powodującego zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2), który był wcześniej znany pod tymczasową nazwą 2019-nCoV. Wysoce zakaźny wirus może powodować ciężką chorobę dróg oddechowych znaną jako COVID-19.

Głównym autorem tej strony jest James Chodosh, MD, MPH, przy pomocy Gary’ego N. Holandii, MD i Stevena Yeh, MD.


Co trzeba wiedzieć

  • Liczne doniesienia wskazują, że wirus może powodować zapalenie spojówek i być transmitowany przez kontakt aerozolu ze spojówką.

  • Pacjenci, którzy zgłaszają się do okulisty z powodu zapalenia spojówek, mający również gorączkę i objawy oddechowe, w tym kaszel i duszność, i którzy niedawno podróżowali za granicę, szczególnie w obszary o znanych ogniskach epidemii (Chiny, Iran, Włochy, Japonia i Korea Południowa), lub mający w rodzinie osoby, które niedawno wróciły z jednego z tych krajów, mogą stanowić przypadki COVID-19.

  • Akademia i urzędnicy federalni zalecają ochronę jamy ustnej, nosa i oczu, podczas opieki nad osobami potencjalnie zakażonymi wirusem SARS-CoV-2.

  • Wirus, który powoduje COVID-19, jest z wysokim prawdopodobieństwem wrażliwy na te same środki dezynfekcyjne na bazie alkoholu i wybielaczy, które okuliści powszechnie używają do dezynfekcji narzędzi okulistycznych oraz mebli gabinetowych. Aby zapobiec transmisji SARS-CoV-2, zaleca się stosowanie przed każdym kontaktem z pacjentem i po nim tych samych metod dezynfekcji, które dotychczas stosowano w zapobieganiu gabinetowemu rozprzestrzenianiu się innych patogenów wirusowych.


Najnowsze statystyki

Świat

179 112 przypadków [zaktualizowano 17 marca 2020; źródło: WHO]

  • Zgony: 7426

  • Liczba krajów, które zgłosiły przypadki zachorowania: 159

Stany Zjednoczone

4226 potwierdzonych i wstępnie pozytywnych przypadków [zaktualizowano 17 marca 2020; źródło: CDC]

  • Zgony: 75

  • Liczba poszczególnych stanów, które zgłosiły przypadki: 53 (49 stanów, District of Columbia, Puerto Rico, Guam i Wyspy Dziewicze Stanów Zjednoczonych)

W dniu 11 marca rozprzestrzenianie się COVID-19 zostało oficjalnie ogłoszone pandemią przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization). Do krajów z udokumentowanym trwającym szerzeniem się lub z utrzymującą się w społeczeństwie transmisją należą: Chiny, Iran, Włochy, Japonia i Korea Południowa. Dwa kraje o największej liczbie przypadków, Chiny i Korea Południowa, wykazywały wielodniowe, nieprzerwane spadki w liczbie nowych zachorowań.

Obecnie przypadki COVID-19 w USA obejmują przypadki zawleczone przez podróżujących, zachorowania wśród osób z bliskiego kontaktu z chorym i przypadki pozaszpitalne, o nieznanym źródle zakażenia. W trzech stanach USA utrzymuje się trwałe rozprzestrzenianie się w społeczności: Nowy Jork (1706), Waszyngton (1076) i Kalifornia (698) [zaktualizowano 17 marca 2020 r. w oparciu o dane pochodzące z mapy interaktywnej Johns Hopkins University COVID-19]. W dniu 13 marca prezydent Stanów Zjednoczonych ogłosił w związku z wybuchem epidemii COVID-19 stan nadzwyczajny na terenie całego kraju.


Tło

SARS-CoV-2 to otoczkowy wirus z jednoniciowym RNA, powodujący COVID-19. Mimo że wirus prawdopodobnie nie przyczynia się do śmierci w takim stopniu jak koronawirus SARS lub MERS, na świecie wystąpiła już znaczna liczba zgonów. Odnotowano liczne przypadki zakażeń na całym świecie, w tym w Stanach Zjednoczonych.

Pacjenci zwykle prezentują objawy choroby układu oddechowego, w tym gorączkę, kaszel i duszność; donoszono również o występowaniu zapalenia spojówek. Do ciężkich powikłań infekcji należy zapalenie płuc. Objawy mogą wystąpić w okresie 2–14 dni po ekspozycji. Opublikowane 10 marca w „Annals of Internal Medicine” badania wykazały, że średni okres inkubacji dla SARS-CoV-2 wynosi 5 do 7 dni. U ponad 97% osób, u których doszło do rozwinięcia się objawów, nastąpiło to w ciągu 11,5 dnia od ekspozycji, co uzasadnia dalsze utrzymanie zaleceń stosowania 14-dniowej kwarantanny.

W tej chwili nie ma szczepionki zapobiegającej zakażeniu ani leków o udowodnionej skuteczności. 5 marca instytut Kaiser Permanente na terenie stanu Waszyngton rozpoczął rekrutację ochotników do testowania eksperymentalnej szczepionki mRNA, chroniącej przed zachorowaniem na COVID-19.

Aktualne rozumienie tego, jak rozprzestrzenia się COVID-19, w dużej mierze opiera się na tym, co już wiadomo na temat innych, podobnych koronawirusów. Uważa się, że wirus przenosi się głównie z osoby na osobę drogą kropelkową – podczas kichnięcia lub kaszlu. Inny możliwy sposób rozprzestrzeniania następuje, kiedy ludzie dotykają przedmiotów lub powierzchni, na których znajduje się wirus pochodzący od zakażonej osoby, a następnie dotykają ust, nosa lub oczu. Wirusowe RNA wykazywano również w próbkach kału pochodzących od zakażonych pacjentów, co zwiększa prawdopodobieństwo transmisji na drodze fekalno-oralnej.

Obecnie urzędnicy federalni próbują ustalić, czy możliwa jest transmisja bezobjawowa. 21 lutego opisano w JAMA przypadek bezobjawowego nosiciela, który prawdopodobnie zakaził 5 członków rodziny, pomimo prawidłowego obrazu tomografii klatki piersiowej (TK). Ponadto Li Wenliang, MD, lekarz okulista, który jako pierwszy bił na alarm w kontekście pojawienia się nowego koronawirusa, powiedział, że został zainfekowany przez bezobjawowego pacjenta jaskrowego. Są to jednak wstępne doniesienia.

W badaniu opublikowanym 10 marca na MedRxIV naukowcy byli w stanie wykryć obecność żywotnego SAR-CoV-2 w aerozolach do 3 godz. po rozpyleniu. Eksperyment przeprowadzono w bębnie Goldberga, który nie ma wentylacji, co może nie odzwierciedlać zachowania się wirusa w warunkach rzeczywistych. Dodatkowo, badania wykazały, że wirus może przetrwać do 24 godz. na powierzchni tektury, do 4 godz. na miedzi i do 2–3 dni na tworzywach sztucznych i stali nierdzewnej. Badanie to nie zostało jeszcze poddane recenzowaniu. Wyniki mogą się zatem zmienić lub dodatkowe informacje mogą zostać zawarte w opublikowanym badaniu. Nie ma zmian w zaleceniach odnośnie do korzystania z masek na podstawie tego badania, ale podkreślono znaczenie mycia rąk i czyszczenia powierzchni oraz materiałów potencjalnie zanieczyszczonych wydzieliną dróg oddechowych pacjentów zakażonych.


Powiązania okulistyczne

Dwa niedawne doniesienia sugerują, że wirus może powodować zapalenie spojówek. Tak więc możliwe jest, że SARS-CoV-2 przenosi się drogą kropelkową przez spojówkę. 

  • W badaniu „Journal of Medical Virology”wśród 30 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w Chinach jeden miał zapalenie spojówek. Tylko u tego pacjenta (u żadnego innego z 29) stwierdzano SARS CoV-2 w wydzielinach ocznych. Sugeruje to, że SARS CoV-2 może zainfekować spojówki i powodować zapalenie spojówek, a cząstki wirusowe są obecne w wydzielinach oka. 

  • W większym badaniu opublikowanym w „New England Journal of Medicine”, obejmującym 30 szpitali w Chinach, badacze udokumentowali „przekrwienie spojówek” u 9 z 1099 pacjentów (0,8%) z laboratoryjnie potwierdzonym COVID-19.

Chociaż, jak się wydaje, zapalenie spojówek na podłożu koronawirusa COVID-19 zdarza się rzadko, inne formy zapalenia spojówek są powszechne. Pacjenci często zgłaszają się do poradni okulistycznych lub oddziałów ratunkowych. Zwiększa to prawdopodobieństwo, że okuliści mogą być pierwszymi lekarzami badającymi pacjentów z prawdopodobną infekcją COVID-19.

Z tego powodu zaleca się ochronę ust, nosa (na przykład maską N-95) oraz oczu (np. gogle lub osłona) podczas opieki nad pacjentami potencjalnie zarażonymi COVID-19. Ponadto, zasłony do lampy szczelinowej są przydatne do ochrony zarówno pracowników służby zdrowia, jak i pacjentów przed chorobą układu oddechowego.


Pytania służące do identyfikacji pacjentów z ewentualnego narażenia na SARS-CoV-2

  • Czy pacjent ma gorączkę lub objawy ze strony dróg oddechowych?

  • Czy chory lub członkowie jego rodziny podróżowali w ostatnim czasie? Czerwone flagi to podróże międzynarodowe do krajów takich jak: Chiny, Iran, Włochy, Japonia i Korea Południowa, a także podróże krajowe do stanów z dużą liczbą pacjentów zakażonych (np. Waszyngton, Kalifornia, Nowy Jork).

Centra Kontroli i Prewencji Chorób (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) przynaglają świadczeniodawców opieki zdrowotnej, którzy napotykają pacjentów spełniających te kryteria, aby natychmiast powiadamiali zarówno personel kontroli zakażeń w placówce opieki zdrowotnej, jak i lokalny lub państwowy departament zdrowia w celu dalszego zbadania w kierunku COVID-19.


Zalecane protokoły przy planowaniu lub podczas wizyt pacjentów

  • W odpowiedzi na stan wyjątkowy ogłoszony na szczeblu federalnym oraz w wielu stanach dnia 14 marca 2020 r., a także na ostrzeżenie US Surgeon General [odpowiednik Głównego Inspektora Sanitarnego] klinicyści powinni odłożyć te wizyty i zabiegi ambulatoryjne, których terminy mogą być w sposób bezpieczny opóźnione, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz z chorobami współistniejącymi.

  • W przypadku telefonicznych przypomnień o wizycie poprosić o przełożenie wizyty, jeśli problem okulistyczny nie jest pilny.

  • Jeśli pozwala na to układ pomieszczeń, przed wejściem do poczekalni zapytać przychodzących na wizytę pacjentów, czy mają objawy choroby układu oddechowego oraz czy pacjent lub członek jego rodziny podróżował do obszaru wysokiego ryzyka w ciągu ostatnich 14 dni. W przypadku odpowiedzi twierdzącej na którekolwiek z tych pytań powinno się odesłać pacjenta do domu i zalecić zgłoszenie się do jego lekarza pierwszego kontaktu.

  • Utrzymywać pomieszczenie poczekalni w miarę możliwości puste i w jak najrozważniejszy sposób zredukować liczbę wizyt pacjentów najbardziej podatnych na zachorowanie.

  • Jeżeli pacjent z rozpoznaną infekcją COVID-19 wymaga pilnej opieki okulistycznej, powinien zostać wysłany do szpitala lub ośrodka przygotowanego do radzenia sobie z COVID-19 i nagłymi przypadkami okulistycznymi, najlepiej w warunkach szpitalnych w warunkach kontroli zakażeń szpitalnych.

  • Zalecane jest stosowanie dostępnych na rynku akcesoriów do lampy szczelinowej w postaci barier lub osłon oddechowych, ponieważ mogą one stanowić dodatkowy środek ochrony przed wirusem. Bariery te nie zapobiegają jednak zanieczyszczeniu urządzeń i powierzchni po stronie pacjenta, które mogą następnie zostać dotknięte przez pracowników i innych pacjentów, co może doprowadzić do transmisji. Bariery własnej konstrukcji mogą być trudniejsze do sterylizacji i stanowić źródło kontaminacji. Przede wszystkim, stosowanie bariery nie powinno zastępować starannego oczyszczania sprzętu pomiędzy kolejnymi pacjentami oraz nakłaniania tych pacjentów, którzy kaszlą, kichają lub wykazują objawy grypopodobne, do noszenia maski podczas badania.

  • Aby jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko wystąpienia jakiejkolwiek transmisji wirusa, okuliści powinni informować swoich pacjentów, że w trakcie badania przy lampie szczelinowej będą mówić jak najmniej, oraz prosić, żeby również pacjent powstrzymał się od mówienia.


NOWE usługi telemedyczne

Federalna agencja CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) i Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych (HHS – Department of Health and Human Services) wyraziły zgodę na rozszerzone wykorzystanie usług telezdrowia w czasie kryzysu zdrowia publicznego COVID-19. Zgodnie z CMS ma to zastosowanie niezależnie od obecności objawów COVID-19 u pacjentów. Istnieją trzy możliwości świadczenia usług telezdrowia i innych, opartych na technologiach telekomunikacyjnych: usługi telefoniczne, konsultacja internetowa lub telemedyczne badanie lekarskie. Pełne i aktualne informacje można znaleźć na stronie Akademii: Coding for Phone Calls, Internet and Telehealth Consultations.

 


Nowe przejściowe wytyczne dla triage'u pacjentów okulistycznych

Sytuacja kliniczna

Postępowanie z pacjentem / Środki ostrożności

1. Rutynowa lub pilna wizyta okulistyczna, pacjent bez objawów choroby układu oddechowego, bez gorączki i bez czynników ryzyka COVID-19

  • Jedynie standardowe środki ostrożności *.

  • Dodatkowy środek ostrożności w postaci powstrzymywania się od mówienia podczas badania przy lampie szczelinowej jest stosowny.

  • Maska, fartuch, rękawiczki nie są rutynowo wymagane od pacjenta lub lekarza.

  • Należy rozważyć odłożenie rutynowej opieki okulistycznej w czasie.

2. Nienaglący problem okulistyczny u pacjenta z objawami choroby układu oddechowego, ale bez gorączki lub innych czynników ryzyka COVID-19

  • Przy kontakcie telefonicznym przed wizytą należy poprosić, żeby ​​pacjent nie przychodził do poradni, i przełożyć spotkanie.

  • Pacjenta, który przyszedł do poradni, poprosić o powrót do domu i przełożenie terminu spotkania. 

3. Pilny problem okulistyczny u pacjenta z objawami choroby układu oddechowego, ale bez gorączki lub innego czynnika ryzyka COVID-19

  • Pacjent może być przyjęty w poradni okulistycznej.

  • Pacjent powinien natychmiast zostać umieszczony w gabinecie i poproszony o noszenie maski chirurgicznej. Okulista, jak i personel opieki zdrowotnej noszą maski chirurgiczne.

  • Zalecane są fartuchy, rękawice i ochrona oczu.Maski N95 powinny być zakładane, jeżeli planuje się procedurę powodującą aerozolizację wirusa.

  • Po badaniu pokój badań musi zostać poddany czyszczeniu.

4. Każdy pacjent z wysokim ryzykiem COVID-19

  • Pacjent powinien być przekazany na SOR lub do innej jednostki szpitalnej przystosowanej do diagnostyki i leczenia COVID-19.

  • Jeśli w oparciu o pytania przesiewowe stwierdza się pilny problem okulistyczny, jednostka ta powinna być przystosowana do świadczenia opieki okulistycznej w warunkach szpitalnych.

  • Jeśli zakażenie SARS CoV-2 zostało potwierdzone, należy przestrzegać wytycznych CDC (lub szpitalnych) opieki nad pacjentami z podejrzeniem COVID-19, dotyczących przygotowania zakładów opieki zdrowotnej i kontroli infekcji .

  • Ochrona oczu powinna być zapewniona w warunkach szpitalnych. Transmisyjne środki ostrożności  dla okulistów obejmują noszenie maski chirurgicznej, fartucha i ochronę oczu (osłona twarzy lub gogle). 

5. Pacjent z potwierdzonym COVID-19, lub osoba oczekująca na potwierdzenie (PUI – person under investigation), skierowany celem diagnostyki i leczenia problemu okulistycznego

  • Pacjent powinien pozostawać w warunkach szpitalnych.

  • Ustalić na podstawie pytań przesiewowych, czy problem jest pilny, a jeśli tak – diagnostyka i leczenie powinny odbywać się w warunkach szpitalnych.

  • Jeśli pacjent nie jest hospitalizowany w momencie skierowania, powinien zostać skierowany na SOR lub do innej jednostki szpitalnej przystosowanej do diagnostyki i leczenia COVID-19, zapewniającej jednocześnie opiekę okulistyczną.

  • Wytyczne CDC lub szpitalne powinny być stosowane podczas opieki nad pacjentami z COVID-19.

  • Transmisyjne środki ostrożności dla okulistów obejmują noszenie maski N95, fartucha i ochronę oczu (osłona twarzy lub gogle). 

* Standardowe (uniwersalne) środki ostrożności: minimalne środki ostrożności zapobiegające infekcji, które mają zastosowanie do wszystkich rodzajów opieki nad pacjentem, bez względu na stan podejrzenia lub potwierdzenia zakażenia u pacjenta, w każdym otoczeniu opieki zdrowotnej (np. higiena rąk, tzw. etykieta kaszlu, stosowanie środków ochrony osobistej, czyszczenie i dezynfekcja powierzchni). Zobacz: CDC: Zabezpieczenia standardowe.

Obecnie występują krajowe i międzynarodowe niedobory sprzętu ochrony osobistej (PPE – personal protective equipment), co również nakazuje rozwagę. Nadmierne używanie PPE może wyczerpać zapasy krytycznego sprzętu niezbędnego w przyszłości dla pacjentów z COVID-19, kiedy epidemia się rozszerzy. Korzystanie z PPE należy rozważyć instytucjonalnie i indywidualnie dla każdego przypadku; powszechne użycie wobec każdego pacjenta nie jest właściwe.

‡ Transmisyjne środki ostrożności: Drugi poziom podstawowej kontroli zakażeń, stosuje się dodatkowo do Standardowych środków ostrożności u pacjentów z chorobami mogącymi przenosić się drogą kontaktową, kropelkową lub powietrzną, wymagającymi szczególnych środków ostrożności ze względu na okoliczności danego przypadku. Transmisyjne środki ostrożności są wymagane w przypadku podejrzenia COVID-19. Zob. CDC: Środki ostrożności związane z transmisją.


Wytyczne dla przychodni i chirurgii planowej

W odpowiedzi na stan zagrożenia narodowego ogłoszony na poziomie federalnym, szczególnie gdy COVID-19 postępuje w danej społeczności, okuliści powinni poważnie rozważyć zarówno intensywność planowania przyjęć w poradni, jak i kwestię planowych zabiegów, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i u osób z chorobami współistniejącymi.

Centra Kontroli i Prewencji Chorób ogłosiły plany łagodzące, w tym zalecenia dotyczące odwoływania lub ograniczania procedur z wyboru w placówkach opieki zdrowotnej, dla następujących społeczności: Santa Clara w Kalifornii; New Rochelle, Nowy Jork; Florida; Massachusetts; Seattle, Waszyngton.


Poradnie ambulatoryjne

Poczekalnie w poradniach często nie spełniają wymogów wytycznych określających dystans społeczny, ze względu na liczbę pacjentów i personelu w pomieszczeniach zamkniętych. Placówki okulistyczne powinny przebudować schematy badania pacjentów, tak by uwolnić pomieszczenia poczekalni i rozważyć rozwiązania alternatywne, takie jak zachęcanie pacjentów, aby czekali w innych miejscach (np. w swoich samochodach lub na zewnątrz). Personel poradni może korzystać z połączeń telefonicznych lub innych rozwiązań, aby powiadamiać pacjentów, kiedy są proszeni do gabinetu.


NOWE Planowe zabiegi chirurgiczne

Amerykańska Akademia Okulistyki popiera zalecenie Amerykańskiego Kolegium Chirurgów (ACS – American College of Surgeons) w zakresie minimalizacji, odkładania lub odwoływania operacji planowych, uznając, że czas może być różny, w zależności od wskazania chorobowego. Ponadto okoliczności różnią się dla szpitali, szpitalnych oddziałów chirurgii ambulatoryjnej, samodzielnych Ambulatoryjnych Ośrodków Chirurgicznych (ASC – Ambulatory Surgical Center) i procedur gabinetowych. Wszyscy okuliści powinni być gotowi, aby dostosować swoje moce chirurgiczne do warunków podyktowanych sytuacją lokalną. Nawet pozaszpitalne procedury związane z ASC mogą narazić innych pacjentów i pracowników służby zdrowia na zakażenie wirusem od bezobjawowych pacjentów, czy nawet lekarzy. Również planowe zabiegi chirurgiczne wyczerpują ograniczone zasoby środków ochrony indywidualnej, w tym nie tylko masek i osłon twarzy.

Z wyjątkiem szczególnych okoliczności w odniesieniu do pacjenta lub lekarza Akademia zaleca odroczenie wszystkich planowych operacji co najmniej do 6 kwietnia, z zastrzeżeniem możliwości przedłużania tego okresu w zależności od sytuacji zdrowia publicznego. Zalecenie to jest spójne z zaleceniami ACS, US Surgeon General i wielu innych organizacji. Jak wspomniano powyżej, pierwszorzędowe cele to zmniejszenie ryzyka transmisji choroby oraz pomoc w zachowaniu ograniczonych zasobów. Interpretacja słowa „planowe” należy do okulisty, ale ogólnie rzecz ujmując, powinno się tutaj rozumieć wszystkie procedury, które mogą być przełożone o 2 miesiące bez istotnego ryzyka dla wzroku pacjenta, funkcjonowania materialnego lub ogólnego stanu zdrowia.

 

Zalecenia dotyczące czyszczenia i dezynfekcji

Pomieszczenia i narzędzia powinny zostać dokładnie zdezynfekowane po każdym pacjencie. Podczas czyszczenia i dezynfekcji powierzchni używać rękawiczek jednorazowych. Lampy szczelinowe, w tym pokrętła i osłony oddechowe, należy zdezynfekować, szczególnie w miejscach, gdzie pacjenci umieszczają swoje ręce i twarz. Obecne zalecenia CDC dot. środków odkażających dedykowane COVID-19 obejmują:

  • rozcieńczony gospodarczy środek wybielający (5 łyżek wybielacza na galon wody);

  • roztwory alkoholowe, ze stężeniem alkoholu co najmniej 70%;

  • powszechnie dostępne gospodarcze środki dezynfekujące zarejestrowane w Agencji Ochrony Środowiskowej (EPA– Environmental Protection Agency) obecnie zalecane do stosowania przeciwko SARS-CoV-2 obejmują produkty marki Clorox (np. chusteczki dezynfekujące, multi-surface cleaner + bleach, clean up cleaner + bleach), produkty marki Lysol (np. profesjonalny sprej dezynfekujący, clean and freshmulti-surface cleaner, środek disinfectant max cover mist), profesjonalne chusteczki dezynfekujące powierzchnie marki Purell, i inne. EPA udostępnia pełną listę produktów antybakteryjnych uważanych za skuteczne wobec COVID-19 – na podstawie danych dla podobnych wirusów.


NOWE Czyszczenie końcówki tonometru

Wirus wywołujący COVID-19 jest wirusem otoczkowym, w przeciwieństwie do adenowirusa, dużo bardziej odpornego na alkohol. Jeżeli końcówka tonometru jest poddana czyszczeniu roztworem alkoholu i pozostawiona do wyschnięcia na powietrzu w gabinecie, roztwory 70% alkoholu powinny być skuteczne w dezynfekcji końcówek pryzmatycznych z SARS-CoV-2. 
Alkohol nie jest jednak skuteczny w sterylizacji końcówek z adenowirusów. 
Należy używać jednorazowych końcówek tonometru, jeśli są dostępne. Czyszczenie końcówek rozcieńczonym wybielaczem to bezpieczna i dopuszczalna praktyka.


Zasoby

WHO

CDC


Przydatne artykuły

Jeśli masz praktyczne kliniczne doświadczenia, aby podzielić się informacjami na temat wybuchu COVID-19, wyślij wiadomość e-mail na adres onefeedback@aao.org. Redaktorzy witryny sprawdzą i opublikują elementy, które mogą przynieść korzyść dla społeczności. 

 

James Chodosh, MD, MPH, jest profesorem okulistyki Davida G. Cogana na Wydziale Okulistycznym Harvard Medical School, członkiem programu doktoranckiego Harvarda z zakresu wirusologii oraz ekspertem od rogówki i chorób zewnętrznych.

Gary N. Holland, MD, jest „profesorem chorób zapalnych oczu Jacka H. Skirballa, dyrektorem Ocular Inflammatory Disease Center oraz członkiem wydziału rogówki / chorób zewnętrznych i zapalenia błony naczyniowej oka w Jules Stein Eye Institute, David Geffen School of Medicine na UCLA.

Dr Steven Yeh jest profesorem nadzwyczajnym okulistyki M. Louise Simpson, członkiem wydziału zapalenia błony naczyniowej oka i operacji witreoretinalnych w Emory Eye Center oraz pracownikiem naukowym Emory Global Health Institute.

 

Źródło: Alert: Important coronavirus updates for ophthalmologists - American Academy of Ophthalmology: https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context 

Retinopatia Wcześniaków

Retinopatia wcześniaków 

Retinopathy of prematurity, ROP


Autor : lek. Katarzyna Piotrowska
Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu
Medycznego we Wrocławiu
Kierownik: prof. dr hab.
n. med. Marta Misiuk-Hojło

 

 

 

Retinopatia Wcześniaków

 

Retinopatia wcześniaków (ang. retinopathy of prematurity, ROP) jest chorobą wazoproliferacyjną siatkówki, występującą u dzieci przedwcześnie urodzonych, z bardzo niską masą urodzeniową, u których naczynia siatkówki nie są jeszcze w pełni rozwinięte. Nieprawidłowemu unaczynieniu towarzyszy rozrost tkanki łącznej, prowadzący do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i w ciele szklistym. W efekcie tych patologicznych procesów zachodzących w niedojrzałej siatkówce może rozwinąć się ciężkie powikłanie retinopatii wcześniaczej, jakim jest trakcyjne odwarstwienie siatkówki, często prowadzące do ślepoty, pomimo leczenia za pomocą laserokoagulacji siatkówki oraz podawania iniekcji doszklistkowych inhibitorów VEGF. Wzrost liczby zachorowań wynika w dużej mierze z postępu neonatologii, która pozwala na utrzymanie przy życiu dzieci urodzonych przedwcześnie, nawet tych ze skrajnie niską masą urodzeniową. Efektem tego jest wzrastająca liczba retinopatii wcześniaczych niemowląt, oraz dzieci, które muszą zostać poddane badaniom przesiewowym w kierunku ROP.  

 

Czynniki ryzyka

Przyczyny retinopatii wcześniaczej nie są do końca poznane. Wymienia się kilkadziesiąt różnych czynników, mogących mieć wpływ na rozwój choroby i jej dynamikę, związanych zarówno z noworodkiem, jak i ciężarną, wśród których największe znaczenie mają młody wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa. Najważniejszą przyczyną rozwoju ROP jest wcześniactwo, z którym wiąże się niedojrzałość dziecka i struktur unaczyniających siatkówkę.  Fizjologicznie unaczynienie siatkówki postępuje od tarczy nerwu wzrokowego ku obwodowi i kończy się około 36 tygodnia życia płodowego w kwadrantach nosowych oraz do 40 tygodnia w kwadrantach skroniowych. U dzieci przedwcześnie urodzonych występują zatem duże obszary nieunaczynionej siatkówki na obwodzie, których zakres koreluje z wiekiem ciążowym. Istotne zagrożenie rozwoju choroby dotyczy głównie wcześniaków urodzonych wcześniej niż w 32. tygodniu ciąży lub z masą urodzeniową mniejszą niż 1500 g. Obecnie coraz częściej występuje ostra tylna postać retinopatii wcześniaków  (APROP), która zwykle dotyczy skrajnych wcześniaków, urodzonych wcześniej niż w 28 tygodniu ciąży,  z  masą urodzeniową do 1000g. Ten typ retinopatii przebiega z pominięciem typowych stadiów rozwojowych ROP i wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia. Podwyższone stężenie tlenu w inkubatorze i wolne rodniki tlenowe, niegdyś uważane za najważniejszy czynnik ryzyka rozwoju ROP, okazały się ważnym, lecz nie jedynym i nie zawsze koniecznym warunkiem powstania patologicznych zmian na siatkówce.

 

Klasyfikacja

Międzynarodowa klasyfikacja retinopatii wcześniaczej (ICROP), została opracowana na podstawie topografii zmian  (w trzech strefach koncentrycznych do tarczy nerwu wzrokowego) i ich rozległości na dnie oka (określanych za pomocą liczby godzin zegarowych) oraz stopnia zaawansowania choroby.  

Lokalizacje zmian mogą obejmować:

  • strefę I- ograniczoną okręgiem wokół tarczy nerwu wzrokowego o promieniu dwóch odległości między tarczą n. II, a dołkiem,
  • strefę II- rozciągającą się od brzegu strefy I, od nosa dochodzącej do rąbka zębatego, a skroniowo do równika,
  • strefę III- reprezentowaną przez pozostały obszar skroniowej części siatkówki w kształcie półksiężyca.

Stopień rozwoju zmian występujących w ROP opisuje się za pomocą 5 stadiów choroby. Zmiany mogą być różnie nasilone w różnych strefach i w związku z tym określenie odpowiedniego stadium choroby zależy od najbardziej zaawansowanych objawów.

  • Stadium 1 – obecność linii demarkacyjnych wyraźnie oddzielających siatkówkę unaczynioną i nieunaczynioną,
  • Stadium 2 - linia demarkacyjna przechodzi w uniesiony ponad płaszczyznę siatkówki wał,
  • Stadium 3 – powstają proliferacje włóknisto-naczyniowe, stopniowo rozrastające się w kierunku ciała szklistego,
  • Stadium 4 –  czyli częściowe odwarstwienie siatkówki, obejmujące obszar plamki (4B) lub nieobejmujące go (4A)
  • Stadium 5- całkowite odwarstwienie siatkówki w postaci lejka

Istotną cechą określającą ROP jest także wygląd naczyń w tylnym biegunie. Rozpoznanie choroby ”plus” jest niezwykle ważnym czynnikiem prognostycznym w przebiegu retinopatii, gdyż oznacza tendencję do szybkiej progresji i charakteryzuje się poszerzeniem i krętością tętnic w co najmniej dwóch kwadrantach tylnego bieguna. Wśród innych objawów można wymienić wylewy do siatkówki i ciała szklistego oraz ograniczenie rozszerzania źrenicy. Wyróżniamy także chorobę „pre-plus”, która jest stanem o mniejszym nasileniu niż choroba „plus”.  

Dokładne określenie stadium retinopatii ma na celu rozpoznanie odpowiedniego momentu wdrożenia leczenia. Obecnie zrezygnowano z pojęcia „choroby progowej” (tj. obecności 3 stadium w strefie I lub II  na obszarze 5 ciągłych godzin zegarowych lub sumarycznie 8 godzin zegarowych),  które wcześniej stanowiło kryterium pozwalające na rozpoczęcia leczenia i poszerzono wskazania do leczenia o fazę przedprogową. Wcześniejsze interwencje umożliwiły uzyskanie lepszych wyników, szczególnie w ciężkich postaciach choroby. Do choroby przedprogowej zaliczamy zmiany występujące w strefie I w dowolnym stadium ROP z cechami choroby plus, w stadium 3 bez objawu „plus” w strefie I oraz w strefie II: w stadium 2 lub 3 z objawem „plus”. W przypadku stwierdzenia wskazań do leczenia, powinno być ono podjęte w ciągu 72 godzin od rozpoznania. 

 

Badania przesiewowe

W związku z postępującym charakterem retinopatii wcześniaków i udokumentowanych korzyściach  związanych z odpowiednio wcześnie wdrożonym  leczeniem, dzieci urodzone przedwcześnie powinny być poddawane dokładnym badaniom.,  które wykonywać powinien przeszkolony i doświadczony w badaniu dzieci lekarz okulista. Przed wykonaniem badania niezbędne jest rozszerzenie źrenic (2-3 krotnie zakropienie przy użyciu 2,5% phenylephrine i 0,5-1% tropicamidum).  Należy unikać stosowania wyższych stężeń mydriatyków ze względu na możliwość wystąpienia różnych objawów ogólnych np. arytmii lub bradykardii. Do oceny całej siatkówki, łącznie z obwodem, służy oftalmoskopia za pomocą wziernika pośredniego i lupy 20 lub 28 D. Dodatkowo stosuje się znieczulenie miejscowe i rozwórkę powiekową w odpowiednim rozmiarze. Badanie w kierunku retinopatii u wcześniaków lub niemowląt jest wskazane u wcześniaków urodzonych do 33. tygodnia ciąży lub z urodzeniową masą ciała do 1800 g, a także u dzieci urodzonych po 33 tygodniu ciąży z masą >1800g  z niewydolnością naczyniowo-oddechową , z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania (hipotrofią), a także innymi patologiami wcześniactwa, jeśli powodują one zwiększone ryzyko ROP (kwalifikacja neonatologa). Rekomendowany czas pierwszego badania w kierunku ROP to 4 tydzień wieku chronologicznego. Dokładniejsze ramy czasowe, w zależności od wieku ciążowego dziecka, wyznaczają  zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii. 

 

 

Tabela 1. Termin 1 badania okulistycznego wg AAP w zależności od wieku

Tabela 1. Termin pierwszego badania okulistycznego wg zaleceń AAP, w zależności od wieku

Wiek płodowy (w tygodniach)

Wiek w czasie pierwszego badania (w tygodniach)

Płodowy

Metrykalny (życia)

22*

31

9

23*

31

8

24*

31

7

25

31

6

26

31

5

27

31

4

28

32

4

29

33

4

30

34

4

31,32

 

4

* Powinno się rozważyć wcześniejsze badanie przesiewowe niemowląt urodzonych przed 25 t.c. Umożliwia ono wcześniejszą identyfikację i leczenie agresywnej tylnej postaci retinopatii (APROP).

 

Terminy następnych badań są zależne od późniejszego stanu klinicznego dziecka w badaniu poprzednim i decyduje o nim lekarz okulista. Tylko u około 10% dzieci badanych przesiewowo konieczne jest leczenie. Jeżeli zastosowano leczenie za pomocą fotokoagulacji laserowej nieunaczynionej siatkówki, kontrola powinna nastąpić 3 – 7 dni po leczeniu, natomiast monitorowanie po leczeniu przy pomocy doszklistkowych iniekcji preparatów anty-VEGF trwa znacznie dłużej, ponieważ może dochodzić do bardzo późnego nawrotu choroby.  Zakończenie procesu pełnego unaczynienia siatkówki u dzieci urodzonych przedwcześnie następuje zwykle w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia, jednak w przypadku zaawansowanych stadiów ROP może trwać do ukończenia 1. r.ż. Kolejne badania kontrolne przeprowadza się aż do momentu osiągnięcia kompletnego unaczynienia siatkówki lub uzyskania stabilizacji stanu okulistycznego po leczeniu. Badania kontrolne można zakończyć, jeśli stwierdzimy unaczynienie siatkówki w III strefie, a także brak cech retinopatii wcześniaków w strefie I i II. U przedwcześnie urodzonych dzieci należy mieć na uwadze fakt, że częściej występują u nich także wady refrakcji (np. rozwój wysokiej krótkowzroczności występuje częściej u dzieci leczonych metodą ablacji laserowej), zez, niedowidzenie, zaćma itd. Z tego powodu wymagają one dalszych okresowych kontroli okulistycznych, niekiedy wieloletnich. Stwierdzono, że nawet u dzieci przedwcześnie urodzonych bez retinopatii wcześniaków w wywiadzie, zwiększone jest ryzyko problemów okulistycznych w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Z tego względu stworzono odpowiednie programy uzupełniające, obejmujące wszystkie dzieci kontrolowane wcześniej w kierunku ROP, a także dzieci z niedotlenieniem okołoporodowym i krwawieniem dokomorowym w wywiadzie. Dzieci z tych grup powinny być zbadane okulistycznie w 4-6. miesiącu po opuszczeniu oddziału noworodkowego.

 

Leczenie

Leczenie retinopatii ma na celu zahamowanie rozrostu naczyniowo-włóknistych proliferacji do ciała szklistego i niedopuszczenie do odwarstwienia siatkówki.  W fazie proliferacyjnej (w stadium 3)  leczenie polega na laserokoagulacji obwodowej i nieunaczynionej części siatkówki. Istotą laseroterapii jest zniszczenie komórek wrzecionowatych, co pozbawia je zdolności do tworzenia i rozplemu naczyń krwionośnych siatkówki (zapobiega nadmiernej produkcji przez nią czynników naczyniotwórczych VEGF). Takie działanie zabezpiecza centralną część siatkówki, z prawidłowo rozwiniętymi naczyniami i pozwala na zachowanie wzroku. Podczas leczenia laseroterapią niszczona jest cała nieunaczyniona siatkówka. Krioterapia (mrożenie tkanek) jest metodą w podobnym stopniu skuteczną i działającą na podobnych zasadach, jednak dającą gorsze wyniki funkcjonalne i anatomiczne. Jest ona stosowana w przypadku krwotoków, zmian włóknistych w ciele szklistym oraz uniesienia siatkówki, kiedy nie możemy użyć laserokoagulacji  (gdy ośrodki optyczne oka nie są przezroczyste).

Doszklistkowe podanie preparatów anty-VEGF powoduje szybką regresję zmian w siatkówce szczególnie u skrajnych wcześniaków. Zaletą tej metody jest brak uszkodzeń siatkówki, nieuniknionych przy fotokoagulacjach laserowych, umożliwiających prawidłowy rozwój siatkówki. Wskazaniami do tej metody leczenia są m.in. : APROP (ROP w strefie I), gwałtowna progresja zmian z objawem „plus” oraz progresja mimo laseroterapii.

W przypadku, gdy dochodzi do odwarstwienia trakcyjnego siatkówki w przebiegu ROP, celowe jest wykonanie zabiegu witrektomii (stadium 4a / 4b) przez część płaską ciała rzęskowego lub operacje opasania gałki ocznej.  Należy wykonać operację jak najwcześniej, w początkowych fazach wystąpienia odwarstwienia. Z uwagi na niesatysfakcjonujące wyniki leczenia operacyjnego w stadium 5 oraz niekorzystne rokowanie, nie rekomenduje się wykonania witrektomii w tych stadiach zaawansowania.

 

 

Piśmiennictwo

Grzybowski A.: Okulistyka Edra Urban & Partner, Wrocław 2018

Kański J., Bowling B.: Okulistyka kliniczna. Wyd.8 Edra Urban & Partner, Wrocław 2017

Timothy L. Jackson: Moorfields Manual of Ophtalmology Elsevier 2008

Wytyczne PTO - Postępowanie w retinopatii wcześniaków - wskazania opracowane przez Zespół Ekspertów Sekcji Okulistyki Dziecięcej PTO

 

Pozioma linia


 

Przegląd Okulistyczny nr 2/2019

Przegląd Okulistyczny nr 2/2019

PO2/2019 str. 1

PO2/2019 str. 2PO2/2019 str. 3
PO3/2019 str. 4PO4/2019 str. 5
PO5/2019 str. 6PO2/2019 str. 7
PO2/2019 str. 8PO2/2019 str. 9
PO2/2019 str. 10PO2/2019 str. 11
PO2/2019 str. 12 
 
  
  

Artykuł

Przegląd Okulistyczny nr 1/2019

Przegląd Okulistyczny nr 1/2019 str 1

Przegląd Okulistyczny nr 1/2019

PO1/2019 str. 2PO1/2019 str. 3
PO1/2019 str. 4PO1/2019 str. 5
PO1/2019 str. 6PO1/2019 str. 7
PO1/2019 str. 8PO1/2019 str. 9
PO1/2019 str. 10PO1/2019 str. 11
PO1/2019 str. 12 
 
  
  

Jestem zainteresowana/y prenumeratą >>>

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów